Bifosfonatos para el cáncer de mama en etapa temprana

Si bien los medicamentos para la osteoporosis se han utilizado para personas con cáncer de mama metastásico con metástasis óseas, las nuevas directrices de 2017 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica también recomiendan el uso del medicamento bifosfonato Zometa para algunas mujeres con cáncer de mama en etapa temprana. ¿Qué son exactamente los bifosfonatos y cómo funcionan? ¿Pueden realmente disminuir la probabilidad de que su cáncer de mama se propague a sus huesos y mejore la supervivencia? ¿Cómo puede saber si estos medicamentos pueden ser adecuados para usted?

Cáncer de mama y riesgo de recurrencia

El cáncer de mama en etapa temprana es muy tratable, y las tasas de supervivencia han mejorado con la adición de quimioterapia adyuvante y terapia hormonal para quienes son candidatos para estos tratamientos. Sin embargo, incluso con el cáncer de mama en etapa temprana (etapa I, etapa II y etapa III), la recurrencia es muy común.

El riesgo de recurrencia varía según una serie de factores que incluyen la etapa de su cáncer, su edad, los tratamientos que recibe y otros factores. No sabemos por qué el cáncer a veces recurre muchos años o décadas más tarde, aunque las teorías sobre por qué el cáncer de mama reaparece incluyen la idea de que existe una jerarquía de células cancerosas y que las células madre cancerosas (los generales) pueden permanecer latentes en la médula ósea Hasta que la condición sea la adecuada para comenzar a crecer nuevamente.

Las recurrencias de cáncer de mama pueden ser de tres tipos:

• Recurrencia local, en la cual un tumor recurre en el seno cerca del sitio del tumor original.
• Recurrencia regional, en la cual el cáncer recurre cerca en los ganglios linfáticos o estructuras cercanas.
• Recurrencia distante, en el que el cáncer regresa en una región distante del cuerpo, como los huesos, el hígado, los pulmones o el cerebro. De estos, los huesos son el sitio más común de metástasis.

Son las recidivas distantes, el cáncer de mama metastásico (cáncer de mama en etapa 4), las que son responsables del 90 por ciento de las muertes relacionadas con el cáncer de mama.

¿Quién está en riesgo de metástasis óseas por cáncer de mama?

Casi todas las personas que han tenido cáncer de mama pueden correr el riesgo de desarrollar metástasis óseas, pero existen entornos en los que la probabilidad es mayor.

Las metástasis óseas son más comunes en personas con cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos. Los tumores con receptores de estrógeno positivos también tienen más probabilidades de estar asociados con una recurrencia tardía, por ejemplo, muchos años o décadas después de que se detectó y trató el cáncer original. Otros factores que aumentan el riesgo de recurrencia del cáncer de mama son la enfermedad con ganglios linfáticos positivos.

Alrededor del 70 por ciento de las mujeres con cáncer de mama metastásico (cáncer de mama en estadio 4) tendrán metástasis óseas.

El papel de los bifosfonatos en el cáncer de mama

Los bifosfonatos se utilizaron por primera vez en la década de 1990, cuando se aprobaron para el tratamiento de la osteoporosis. Desde entonces, también se han aprobado para el tratamiento de las metástasis óseas del cáncer de mama (y otros cánceres), así como la hipercalcemia asociada con el cáncer.

Algunas formas posibles en que los bifosfonatos pueden ser útiles para las personas con cáncer de seno incluyen:

• En las mujeres con cáncer de mama que se ha diseminado a los huesos (cáncer de mama con metástasis óseas), los bifosfonatos como Zometa reducen el riesgo de complicaciones como las fracturas óseas. Dado que las fracturas óseas son una causa importante de dolor y discapacidad, estos medicamentos pueden mejorar significativamente la calidad de vida de las mujeres con enfermedad en etapa 4.
• Los inhibidores de la aromatasa, la terapia hormonal para el cáncer de mama que se usa a menudo en mujeres posmenopáusicas, pueden provocar la pérdida ósea que conduce a la osteoporosis. Esta pérdida ósea puede conducir a fracturas por sí sola, pero puede aumentar aún más las complicaciones cuando también hay metástasis óseas.
• En estudios, el uso de Zometa en el cáncer de mama metastásico mejoró la supervivencia.
• Más recientemente, el uso de bifosfonatos en el cáncer de mama en etapa temprana con receptor de estrógeno positivo se asoció con un menor riesgo de desarrollar metástasis óseas en primer lugar, así como una mayor tasa de supervivencia (ver más abajo).

Beneficios de los bifosfonatos como tratamiento adyuvante para el cáncer de mama en etapa temprana

En estudios que analizan el cáncer de mama metastásico al hueso, se encontró que los bifosfonatos no solo disminuyeron el riesgo de fracturas debido a las metástasis, sino que parecieron prevenir el contagio del cáncer a los huesos en primer lugar. Si bien no estamos completamente seguros de cómo funcionan, estos medicamentos parecen influir en el microentorno del hueso de una manera en que las células de cáncer de mama tienen menos probabilidades de establecerse.

Dado que las metástasis óseas son una causa importante de mortalidad por cáncer de mama, una reducción en el riesgo de estas metástasis podría posiblemente mejorar la supervivencia de las mujeres con enfermedad en etapa temprana.

Estudios posteriores confirmaron que estas teorías eran correctas. Cuando se administró después de la cirugía y la quimioterapia y junto con la terapia hormonal, se observó que el uso de bifosfonatos para el cáncer de mama en etapa temprana en mujeres posmenopáusicas reduce el riesgo de desarrollar metástasis óseas en un tercio, así como también reduce el riesgo de muerte en un tercio -sexto. Si bien estas cifras parecen impresionantes, la reducción real en el riesgo general es menor cuando se analiza el panorama general, ya que los bifosfonatos proporcionan una reducción general de aproximadamente 1 a 2 por ciento en el riesgo de muerte en mujeres candidatas al medicamento.

Además de reducir el riesgo de metástasis y mejorar la supervivencia, los bifosfonatos pueden desempeñar un papel más. Los inhibidores de la aromatasa, el tipo de tratamiento hormonal adyuvante recomendado para mujeres que son menopáusicas (o mujeres premenopáusicas después de la terapia de supresión ovárica) pueden provocar pérdida ósea y osteoporosis. Esto es aún más preocupante ahora que estos medicamentos se recomiendan para una duración más prolongada o después del tratamiento con tamoxifeno. Se encontró que Zometa reduce el riesgo de osteoporosis asociada con los inhibidores de la aromatasa. Los fármacos clasificados como inhibidores de la aromatasa incluyen Aromasin (exemestane), Arimidex (anastrozole) y Femara (letrozole).

Pautas de bifosfonato en el cáncer de mama en etapa temprana

Las pautas actuales recomiendan el uso de uno de dos medicamentos diferentes en este entorno:

• Zometa (ácido zoledrónico): Zometa es una forma intravenosa de bisfosfonato. La dosis recomendada como terapia adyuvante para el cáncer de mama en etapa temprana es de 4 mg por vía intravenosa cada seis meses durante tres a cinco años.
• Bonefos (clodronato): Bonefos es un bifosfonato oral que se puede usar como alternativa a Zometa si es necesario. La dosis para terapia adyuvante es de 1600 mg comprimidos tomados una vez al día durante dos o tres años. Bonefos no está aprobado por la FDA en los Estados Unidos.

La dosis de Zometa utilizada para el cáncer de mama en etapa temprana es diferente (menos frecuente) que la utilizada para el cáncer de mama metastásico.

¿Quién puede usar Zometa o Bonefos para el tratamiento del cáncer de mama?

Zometa (o Bonefos) se recomienda para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama intraductal positivo para receptores de estrógeno. Solo se debe utilizar en mujeres posmenopáusicas en el momento del diagnóstico o premenopáusicas, pero que hayan recibido terapia de supresión ovárica.

Muchas mujeres que recibieron tratamiento para el cáncer de mama en etapa temprana antes de esta recomendación pueden preguntarse si deben comenzar a tomar el medicamento ahora. La respuesta es que depende, y hay muchos factores a tener en cuenta. Los estudios se realizaron con mujeres que comenzaron a tomar bifosfonatos luego de finalizar la cirugía y la quimioterapia, y no tenemos buenos datos sobre la reducción de las metástasis o el beneficio de supervivencia en las personas que comienzan estos medicamentos más adelante.

Sabemos que los bifosfonatos pueden reducir la pérdida ósea en personas con osteopenia y osteoporosis, y los inhibidores de la aromatasa se asocian con una pérdida ósea significativa en algunas personas. Algunos médicos recomiendan los bifosfonatos para la osteopenia si se espera una mayor pérdida ósea (aunque se pueden usar diferentes dosis) o si una persona tiene factores de riesgo significativos para una fractura. Es posible que desee hablar con su oncólogo acerca de hacer una prueba de densidad ósea antes de tomar una decisión. Si ya tiene o está en riesgo de tener osteoporosis, puede haber un beneficio claro al usar estos medicamentos.

Riesgos y efectos secundarios de los bifosfonatos

El efecto secundario más común de Zometa es un síndrome similar a la gripe que dura unos pocos días después de la infusión.

Los efectos secundarios del Bonefos oral también pueden incluir acidez estomacal, indigestión e inflamación esofágica. Los medicamentos orales se deben tomar con agua y se les indica a las personas que permanezcan erguidos durante 30 a 60 minutos para reducir el riesgo de irritación esofágica.

Los efectos secundarios menos comunes de los bifosfonatos que se usan por vía oral o intravenosa incluyen un bajo nivel de calcio en la sangre (hipocalcemia), dolor en los músculos, articulaciones y / o huesos (esto puede ocurrir en cualquier momento durante el uso del medicamento) y la función renal alterada. Es posible que las personas que tienen insuficiencia renal antes de su diagnóstico no puedan usar el medicamento. Otros efectos secundarios potenciales poco comunes incluyen fracturas de fémur atípicas y fibrilación auricular.

Un efecto adverso infrecuente pero grave y desafiante de los bifosfatos es la osteonecrosis de la mandíbula. La osteonecrosis se refiere a la destrucción del hueso y puede ocurrir en la mandíbula o en el maxilar. Los síntomas a menudo comienzan con dolor en la mandíbula o la pérdida de un diente. En estudios que observaron el uso de Zometa como terapia adyuvante para el cáncer de mama, se produjo osteonecrosis de la mandíbula en aproximadamente el 2 por ciento de las mujeres que tomaron Zometa.

Los factores de riesgo para desarrollar osteonecrosis incluyen enfermedad de las encías, mala higiene dental o el uso de aparatos dentales. Los estudios han estado buscando formas de reducir el riesgo. En un estudio, la institución de exámenes dentales cada tres meses y el uso de profilaxis antibiótica antes de los procedimientos dentales se asoció con un menor riesgo de la afección. Cuando se produce osteonecrosis de la mandíbula, puede ser difícil tratarla. La mayoría de las veces se usa una combinación de antibióticos, cirugía, enjuagues bucales y terapia con oxígeno hiperbárico.

Mientras que la osteonecrosis de la mandíbula puede ocurrir con cualquier bifosfonato, es mucho más frecuente (94 por ciento de las veces) con los bifosfonatos intravenosos.

Antes de tomar Zometa o Bonefos

Antes de comenzar con Zometa o Bonefos, se recomienda que se realice un examen dental completo que busque específicamente cualquier evidencia de enfermedad de las encías. Si necesita algún trabajo dental, como una extracción dental, también se recomienda que complete estos procedimientos dentales antes de comenzar con los bifosfonatos.

Bisfosfonatos y cáncer de mama metastásico

Los bifosfonatos y otro tipo de medicamentos, el denosumab (Xgeva o Prolia) se conocen como medicamentos modificadores de los huesos. Estos medicamentos son muy efectivos para reducir el riesgo de fracturas relacionadas con metástasis óseas por cáncer de mama. Ahora se recomienda iniciar bifosfonatos o denosumab cuando se diagnostiquen por primera vez las metástasis óseas. Cuando se usa para metástasis óseas, la dosis de Zometa es más alta y se administra en perfusión de 4 mg cada 12 semanas o cada tres o cuatro semanas.

Conclusión sobre los bifosfonatos adyuvantes para el cáncer de mama en etapa temprana

Los bifosfonatos (Zometa) se agregaron a las guías de práctica clínica de 2017 para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama positivo para el receptor de estrógeno en etapa temprana en mujeres posmenopáusicas. Estos medicamentos no solo pueden reducir el riesgo de osteoporosis asociada con el tratamiento, sino que parecen reducir el riesgo de desarrollar metástasis óseas y pueden mejorar la supervivencia.

Estos medicamentos se inician después de completar la cirugía y la quimioterapia y, al mismo tiempo, se inicia la terapia hormonal.

Las metástasis óseas con cáncer de mama no solo significan que el cáncer ya no es curable sino que también causan dolor y discapacidad significativos. Las complicaciones de las metástasis óseas incluyen fracturas, compresión de la médula espinal y un nivel elevado de calcio en la sangre, todo lo cual reduce la calidad de vida y la supervivencia.

Los bifosfonatos, como todos los medicamentos, pueden tener efectos secundarios. Zometa a menudo causa un síndrome similar a la gripe durante uno o dos días después de la infusión y Bonefos puede provocar irritación del esófago. Algunas personas también desarrollan una función renal alterada o un nivel bajo de calcio en la sangre. Un efecto secundario poco común pero grave es la osteonecrosis del trabajo, una condición que se cree afecta a una de cada 50 mujeres que usan el medicamento de esta manera. Una buena higiene dental y una evaluación dental antes de comenzar el tratamiento pueden reducir el riesgo.

Para las mujeres que recibieron tratamiento para el cáncer de mama en etapa temprana en el pasado, pero que de otro modo hubieran sido candidatas para un tratamiento adyuvante, actualmente no existen recomendaciones. Hable con su oncólogo sobre sus pensamientos y lo que considera las ventajas y desventajas del tratamiento. Conocer su densidad ósea y observar los riesgos, ya sea por recurrencia o por los efectos secundarios del tratamiento, puede ayudar a guiar su decisión. Al igual que con toda su atención, ser su propio defensor en la atención del cáncer marca la diferencia.