El formato SOAP para el registro de salud electrónico
Tabla de contenido:
- El registro de salud electrónico
- S es para subjetivo
- S es para subjetivo
- O es para objetivo
- O es para objetivo
- A es para la evaluación
- A es para la evaluación
- P es para plan
- P es para plan
- Uso de S.O.A.P para prevenir errores médicos
Registro Médico pelo SOAP (Noviembre 2024)
El registro de salud electrónico (EHR, por sus siglas en inglés) permite a los proveedores de atención médica administrar de manera eficaz la atención al paciente a través de la documentación, el almacenamiento, el uso y el intercambio de registros de pacientes. Antes del surgimiento del registro de salud electrónico, los médicos utilizaron el S.O.A.P. Formato como una forma precisa de documentación.
1El registro de salud electrónico
Un registro médico es una documentación sistemática de la historia médica y el cuidado de un paciente. Por lo general, contiene la información de salud protegida (PHI) del paciente, que incluye información de identificación, historial médico, hallazgos de exámenes médicos e información de facturación. Un registro médico típico incluye:
- Datos demográficos del paciente
- Información financiera
- Formularios de consentimiento y autorización.
- Historial de tratamiento
- Notas de progreso
- Órdenes y prescripciones del médico.
- Consultas
- Informes de laboratorio
- Informes de radiologia
- Notas de enfermería
- Lista de medicamentos
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
La parte del registro médico que utiliza el formato S.O.A.P es la sección de Notas de progreso. S.O.A.P significa subjetivo, objetivo, evaluación, plan. El formato S.O.A.P todavía se puede utilizar con el registro de salud electrónico tal como se usa con los registros médicos tradicionales.
2S es para subjetivo
S es para subjetivo
Las notas subjetivas se refieren a las ideas y sentimientos del paciente acerca de cómo ve el estado de su salud o plan de tratamiento. Esta información debe documentarse en función de las respuestas del paciente a las preguntas sobre los planes de tratamiento o las enfermedades actuales.
La información subjetiva incluye:
- Historia médica pasada
- Historia de la enfermedad actual.
- Revisión de los síntomas.
- Historia social
- Historia familiar
O es para objetivo
O es para objetivo
Las notas objetivas se refieren a los signos vitales del paciente, a todos los componentes del examen físico y a los resultados de los análisis de laboratorio, radiografías y otras pruebas realizadas durante la visita del paciente.
La información objetiva incluye:
- Temperatura, presión arterial, pulso y respiración.
- Apariencia general
- Órganos internos, extremidades y afecciones musculoesqueléticas.
- Afecciones neurológicas y psiquiátricas.
- Otra información basada en la especialidad.
A es para la evaluación
A es para la evaluación
Las notas de evaluación consolidan información subjetiva y objetiva juntas que resulta en el estado de salud, el estilo de vida o el diagnóstico del paciente. La evaluación incluye un resumen del progreso del paciente desde la última visita desde la perspectiva del médico.
La información de evaluación incluye:
- Principales síntomas y diagnóstico.
- Progreso del paciente
- Diagnóstico diferencial
- Descripción básica del paciente y condición presentada.
P es para plan
P es para plan
Las notas del plan se refieren al curso de acción como resultado de las notas de evaluación. Las notas del plan incluyen lo que el médico planea hacer o instruir al paciente para tratar o tratar sus inquietudes. Esto incluiría la documentación de las órdenes del médico para una variedad de servicios brindados al paciente.
La información del plan incluye:
- Pruebas de laboratorio
- Servicios de radiologia
- Procedimientos
- Información referencial
- Recetas o medicamentos de venta libre
- Educación del paciente
- Otras pruebas
Uso de S.O.A.P para prevenir errores médicos
Hay muchas razones por las cuales ocurren errores médicos en el consultorio médico. La mayoría de las prácticas tienen un sistema o deberían tener un sistema para evitar que se produzcan errores, pero una comunicación deficiente es la razón número 1 por la que se producen errores médicos cuando se implementa un sistema. El personal de la oficina médica, las enfermeras y los médicos deben comprender la importancia de la documentación, que es la mejor manera de comunicar los eventos de los pacientes.
La documentación no solo incluye los síntomas, el diagnóstico, la atención, el tratamiento y la medicación, sino que también los problemas y los riesgos para la salud y la seguridad pueden ser eficaces para prevenir errores médicos. Recuerde documentar los errores anteriores e incluso las preocupaciones del paciente. No todos los errores son evitables, pero cuando la información se documenta con precisión, los profesionales de la salud pueden identificar y corregir errores antes de que ocurra un evento médico adverso.
Los registros de pacientes incompletos o inexactos y las interrupciones de la comunicación pueden tener graves consecuencias para el consultorio médico y sus pacientes. Una información vital no comunicada puede tener resultados desastrosos. Aunque algunos contratiempos son inevitables, la comunicación efectiva puede dar como resultado mejores resultados para los pacientes y el éxito general de la oficina médica.
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