Cómo asegurarse de que un proveedor de atención médica esté dentro de la red

Si tiene un plan de salud HMO, PPO, EPO o POS, obtener atención fuera de la red de proveedores de su plan puede costarle mucho más dinero que permanecer dentro de la red. Sin embargo, no siempre es fácil averiguar si el proveedor que está viendo está dentro o fuera de la red con su seguro de salud, especialmente cuando no puede sentarse frente a su computadora y visitar el sitio web de su plan de salud..

Si está haciendo una cita con un nuevo proveedor, siempre puede verificar el estado de su red antes de su cita y cancelar la cita si descubre que está fuera de la red. Sin embargo, si está recibiendo atención médica no planificada, es posible que no esté dispuesto a tomarse el tiempo para verificar si el proveedor que está a punto de usar está dentro de la red. Esta situación puede surgir cuando recibe atención en un centro de atención de urgencias, una clínica ambulatoria, una clínica minorista o incluso si se realiza una radiografía o un trabajo de laboratorio en su camino a casa desde el consultorio del médico.

En estas situaciones, podría sentirse tentado a preguntarle al proveedor: "¿Tiene usted un seguro de salud XYZ?" Cuando la recepcionista responde "sí", le gustaría pensar que está usando un proveedor de la red. Pero, podría estar equivocado y ese error podría costarle mucho tiempo. El hecho de que un proveedor acepte su seguro de salud no significa necesariamente que esté dentro de la red con su plan de salud.

Qué Aceptando su seguro de salud Realmente significa

Para un proveedor de atención médica, aceptar su seguro de salud significa

• Se presentará un reclamo con su plan de salud.
• Aceptará cualquier dinero que pague su plan de salud.
• Se acreditarán los pagos de su plan de salud en su factura.

No significa necesariamente que sea un proveedor dentro de la red con su plan de salud. De hecho, un proveedor no tiene que estar dentro de la red con ningún plan de salud, sin embargo, puede aceptar todos los tipos de seguro de salud.

Qué Estar dentro de la red Realmente significa

Cuando un proveedor de atención médica está dentro de la red, significa mucho más que eso, aceptará su seguro de salud. Significa

• Honrará las tarifas con descuento que su plan de salud ha negociado con él.
• Aceptará el pago de su plan de salud combinado con su copago, coseguro o deducible como pago completo.
• No le facturará el saldo de los servicios cubiertos por el plan de salud dentro de la red.
• Si tiene un problema con la cantidad permitida designada por su plan de salud para el servicio que brindó, se abordará ese problema con el plan de salud en lugar de con usted.
• Ha superado el proceso de acreditación de su plan de salud, que generalmente incluye cosas como la educación, la verificación de licencias y los controles de calidad.
• Se presentará un reclamo con su plan de salud.
• Aceptará cualquier dinero que pague su plan de salud.
• Se acreditarán los pagos de su plan de salud en su factura.

Por qué un proveedor dentro de la red es mejor que un proveedor que simplemente acepta su seguro

Ahora que entiende que estar dentro de la red y aceptar su plan de salud no son lo mismo, debe comprender por qué estar dentro de la red es mejor que simplemente aceptando su seguro de salud. Cuando usa un proveedor dentro de la red, tiene varias protecciones que no tiene cuando usa un proveedor fuera de la red que acepta su seguro de salud.

Un proveedor fuera de la red puede facturar lo que quiera por sus servicios.Si un médico fuera de la red quiere facturarle $ 5,000 por una simple visita al consultorio, es su práctica; Él puede hacer eso a pesar de que parece escandaloso. Sin embargo, un proveedor dentro de la red. Tiene un contrato con su plan de salud. eso explica exactamente cuánto puede cobrar por sus servicios. A un proveedor de la red no se le permite cobrarle más que la tarifa con descuento que su plan de salud ha negociado por esos servicios.

Su plan de salud pagará una parte más pequeña de la factura a un proveedor fuera de la red que la que pagaría por el mismo servicio que se brinda dentro de la red. De hecho, algunos planes de salud no pagan ni un centavo por la atención fuera de la red.

Si su plan de salud paga la atención fuera de la red, es posible que tenga un coseguro del 20% para los servicios dentro de la red, pero un coseguro del 50% para los servicios fuera de la red. Incluso con un coseguro del 50%, esto no significa que su plan de salud pagará el 50% de la factura fuera de la red. Solo pagará el 50% de la cantidad permitida. Está atascado pagando el otro 50% de la cantidad permitida más la porción completa de la factura en exceso de la cantidad permitida. Obtenga más información sobre esto en “Cómo calcular sus costos para la atención fuera de la red: hacer las matemáticas”.

Peor aún, el deducible fuera de la red generalmente es mayor que el deducible para la atención dentro de la red. Los montos que paga por la atención fuera de la red generalmente no cuentan para su deducible dentro de la red. Las cantidades que paga por la atención fuera de la red, por lo general, tampoco cuentan para su máximo de desembolso. Obtenga más información sobre estos temas en "Lo que necesita saber antes de recibir atención fuera de la red" y "¿Qué no cuenta para su límite de desembolso?"

Cómo asegurarse de que está utilizando un proveedor dentro de la red

Hay tres formas de asegurarse de que está utilizando un proveedor dentro de la red. A veces tienes que usar más de uno. A veces solo bastará uno.

1. Consulte el sitio web de su plan de salud.
2. Llame a su plan de salud y pregunte. El número está probablemente en el reverso de su tarjeta de seguro de salud.
3. Pregúntele a su proveedor si está dentro de la red con su plan de salud.

Mientras que consultar el sitio web de su plan de salud es a menudo la forma más fácil y rápida de averiguar qué proveedores están dentro de la red y cuáles no, el sitio web de mi plan de salud tiene una letra pequeña en la parte inferior de la lista de proveedores dentro de la red. Dice algo al efecto de: "Aunque nos esforzamos por mantener esta lista lo más precisa posible, es posible que no refleje las actualizaciones recientes en nuestra red de proveedores. Siempre consulte con su proveedor para asegurarse de que aún esté dentro de la red ". Por este motivo, es aconsejable consultar al proveedor antes de recibir un servicio, incluso si ya ha verificado el estado del proveedor en el sitio web de su plan.

Aprende más

Existen algunas situaciones en las que su plan de salud podría estar dispuesto a pagar una factura de atención médica fuera de la red como si hubiera utilizado un proveedor dentro de la red.