Los fundamentos del seguro médico de salud importante

El seguro de salud médico importante es un tipo de seguro de salud que cubre los gastos asociados con una enfermedad grave u hospitalización.

El seguro médico principal es la terminología que se utilizó históricamente para describir los planes de salud integrales que cubrían la atención más necesaria. Una vez que se implementó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el término "cobertura esencial mínima" se utilizó con frecuencia en su lugar, aunque no son completamente intercambiables.

La cobertura esencial mínima es lo que debe tener para evitar la multa de la ACA por no tener seguro, y con la excepción del seguro de salud a corto plazo (que se analiza a continuación), todos los planes de seguro médico importantes cuentan como cobertura esencial mínima (la multa para el no tener seguro se eliminará después de finales de 2018, aunque todavía hay una multa que se aplica si no tiene seguro en 2018 (se evaluará en las declaraciones de impuestos de 2018 que se presentaron en 2019).

Seguro de salud "real"

El seguro de salud médico importante en términos sencillos es lo que la gente consideraría generalmente como un seguro de salud "real". No incluye planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, planes dentales / de la vista, suplementos de accidentes o planes de enfermedades críticas, ninguno de los cuales está regulado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Los planes médicos principales generalmente tienen un monto fijo, o deducible, que el paciente es responsable de pagar. Una vez que se paga el deducible, el plan generalmente cubre la mayor parte del costo restante de la atención, sujeto al coseguro pagado por el paciente. Muchos planes importantes también tienen copagos para algunos servicios.

La mayoría de los planes médicos principales también limitarán su exposición de desembolso para servicios dentro de la red. En 2018, todos los planes que cumplen con la ley ACA deben limitar los costos de desembolso dentro de la red (para beneficios de salud esenciales) en no más de $ 7,350 para una persona y $ 14,700 para una familia. En 2019, este límite superior de costos de bolsillo aumentará a $ 7,900 para una persona y $ 15,800 para una familia.

Los principales planes médicos que están no El cumplimiento de la ley ACA (es decir, los planes de abuelos y de derechos adquiridos) puede tener límites de desembolso más elevados, pero sería muy raro que incluso estos planes tengan costos de desembolso ilimitados (tenga en cuenta que Medicare tradicional, sin un suplemento de Medigap, no tiene un límite en los costos de desembolso, pero este no es el modelo que generalmente sigue el seguro privado).

Los principales planes médicos pueden ser muy sólidos, con bajos costos de desembolso, pero también incluyen planes de salud con deducibles altos que cumplen con las HSA y planes catastróficos según lo define la ACA.

Planes médicos importantes contra aquellos que No son Cobertura médica mayor

No hay una definición oficial para cobertura médica mayor. Pero, en general, se acepta que los planes que son la cobertura esencial mínima (que se define) brindan cobertura médica mayor.

Pero aún así, no hay reglas estrictas que se apliquen a la cobertura esencial mínima, en términos de lo que debe cubrir el plan. Los planes que cumplen con la ley ACA están mucho más claramente definidos, pero los planes que cumplen con la ley ACA son solo un subconjunto de la cobertura esencial mínima (y de la cobertura médica mayoritaria).

Específicamente, los planes de salud de abuelos y abuelos son una cobertura médica importante y son una cobertura esencial mínima, pero no están obligados a cubrir todas las cosas que los planes que cumplen con la ley ACA deben cubrir.

E incluso para los planes que cumplen con ACA, las reglas son diferentes para los planes de grupos grandes en comparación con los planes de grupos pequeños y individuales. Los planes de grupos grandes, por ejemplo, no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, mientras que los planes de grupos pequeños y individuales sí lo son. Pero todos cuentan como cobertura esencial mínima y se consideran cobertura médica mayor.

Las cosas como planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, suplementos de accidentes, planes dentales / de la vista y planes de enfermedades críticas, por otro lado, son muy diferentes. Por lo general, están diseñados para complementar un plan médico importante, en lugar de servir como la cobertura principal de una persona. Por lo tanto, ayudarán a cubrir algunos de los costos de desembolso que podría incurrir en una persona con un plan médico importante, o brindarán alguna cobertura para las cosas que no están cubiertas por los planes médicos principales, como la atención dental y de la vista, o Algunos de los costos asociados con tener que viajar a un lugar distante para recibir tratamiento médico. Sin embargo, una persona que confíe por completo en uno de esos planes, sin un plan médico importante en el lugar, estaría infra-asegurada en caso de una enfermedad grave en una lesión.

Las primas para los planes de beneficios exceptuados tienden a ser mucho más bajas que las primas médicas importantes, pero eso se debe a que cubren mucho menos (tenga en cuenta que los subsidios a las primas de la ACA hacen que la cobertura médica mayor sea mucho más asequible para millones de personas). sería si tuvieran que pagar el precio completo).

Algunos estados consideran que los planes de salud a corto plazo son una importante cobertura médica

El seguro de salud a corto plazo tampoco está regulado por la ACA, y se considera un beneficio exceptuado. Pero difiere de los otros beneficios exceptuados en que algunos estados aplican sus principales leyes de seguros médicos individuales a los planes a corto plazo (algunos, sin embargo, diferencian explícitamente entre la cobertura médica mayoritaria y la cobertura a corto plazo). Si bien algunos reguladores estatales consideran que el seguro médico a corto plazo es una cobertura médica importante, ya veces se lo denomina "médico importante a corto plazo", nunca se considera una cobertura esencial mínima.

Los planes de seguro de salud a corto plazo son lo más cercano al seguro de salud "real" entre los beneficios exceptuados. Son similares en muchos aspectos a los planes médicos principales abuelos y abuelos que se vendieron antes de la promulgación y aplicación de la ley ACA, y todavía están disponibles para la venta en la actualidad (a diferencia de los planes abuelos y abuelos, que no se han vendido desde 2010 y 2013, respectivamente). La Administración de Trump ha relajado recientemente las reglas para los planes a corto plazo; a partir de octubre de 2018, los planes a corto plazo pueden tener plazos iniciales de hasta 364 días y una duración total, incluidas renovaciones, de hasta 36 meses (los estados pueden imponer normas más estrictas, y muchos lo han hecho).

Cuando un plan a corto plazo puede durar hasta 36 meses y es comparable a algunos de los planes de salud abuelos y abuelos que aún están vigentes, es fácil ver cómo puede considerarse una cobertura médica importante. Pero el resto de los beneficios exceptuados nunca se consideran cobertura médica mayor.

¿Dónde puede obtener cobertura médica mayor?

La cobertura que obtiene de su empleador es, probablemente, un importante seguro médico médico. Si trabaja para un empleador grande, tiene que ofrecer una cobertura que proporcione un valor mínimo para cumplir con el mandato del empleador de la ACA. Un plan que proporciona un valor mínimo generalmente también se considerará una cobertura médica importante, ya que será bastante completo.

Cualquier plan que compre en el intercambio en su estado se considerará cobertura médica mayor. Los planes fuera de intercambio (adquiridos directamente de una aseguradora, en lugar de los intercambios de seguros de salud en su estado) también son planes médicos importantes, siempre y cuando cumplan con la ACA. Todos los nuevos planes médicos importantes tienen que cumplir con la ley ACA desde 2014, incluidos los vendidos fuera de los intercambios. Pero la cobertura suplementaria, los planes de beneficios limitados y los planes a corto plazo todavía pueden venderse fuera de los intercambios; estos planes no están regulados por la ACA y no se consideran una cobertura médica importante.

Si compra cobertura en el intercambio en su estado, puede ser elegible para subsidios de primas para compensar el costo de comprar cobertura médica mayor. Para 2018, la elegibilidad para el subsidio para una familia de cuatro integrantes se extiende a ingresos familiares de hasta $ 98,400, y en 2019, una familia de cuatro elegibles para el subsidio tendrá un ingreso de hasta $ 100,400 (la elegibilidad tiene un límite máximo del 400% del nivel de pobreza; esta tabla muestra lo que equivale a dólares para diferentes tamaños de familia; en el extremo inferior, los subsidios no están disponibles si su ingreso está por debajo del nivel de pobreza, o si es elegible para Medicaid).

Medicare y la mayoría de los planes de Medicaid también cuentan como cobertura esencial mínima y, por lo tanto, pueden considerarse planes médicos importantes (algunas personas califican para la cobertura de Medicaid de beneficios limitados, por ejemplo, Medicaid que solo cubre servicios relacionados con el embarazo) y esto no se consideraría mínimo. Cobertura esencial o cobertura médica mayor).

Los planes de salud de abuelos y abuelos cuentan como cobertura médica importante, aunque ya no se pueden comprar. Pero si aún tiene cobertura bajo estos planes, tiene una cobertura esencial mínima (y una cobertura médica mayor) y no está sujeto a la multa de la ACA. Los planes de derechos adquiridos pueden permanecer en vigencia indefinidamente, siempre que no se modifiquen sustancialmente. Los planes de la abuela pueden permanecer en vigencia hasta el 31 de diciembre de 2019, a discreción de los estados y las aseguradoras.