Cómo se trata el cáncer de hueso

Los cánceres de hueso más comunes en las primeras tres décadas de la vida son el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma. En general, sin embargo, el cáncer que comienza en los huesos, o cáncer primario de huesos, es relativamente raro. Esta rareza puede ser desafiante desde el punto de vista del tratamiento. Es decir, se sabe menos sobre el tratamiento óptimo del cáncer de hueso y hay menos estudios clínicos en comparación con tumores malignos más comunes, como el cáncer de mama o el cáncer de próstata.

Aparte de estos desafíos, en los últimos años se han logrado avances notables en muchas áreas del tratamiento del cáncer de huesos.

Preparación para el tratamiento

El tratamiento para el cáncer de hueso se puede determinar después del diagnóstico y la estadificación adecuados.

Prueba genética

En preparación para el tratamiento, se pueden ofrecer pruebas genéticas o asesoramiento, ya que ciertos cambios genéticos, como la aberración de TP53, pueden ser relevantes.

El gen TP53 tiene el código para producir una proteína llamada proteína tumoral p53 o p53. Esta proteína actúa como un supresor de tumores, lo que significa que regula la división celular evitando que las células crezcan y se dividan demasiado rápido o de una manera incontrolada.

Algunas mutaciones en este gen pueden reducir su función, el equivalente a quitar el pie de los frenos de la división celular, lo que puede favorecer la malignidad. Las personas que tienen mutaciones de p53 también pueden estar en riesgo de contraer otros tipos de cáncer además de los de los huesos.

Consultas adicionales

También en este punto, la consulta con otros profesionales para abordar los planes futuros y otras consideraciones puede ser útil. Por ejemplo, aunque podría no ser el primer pensamiento de una persona en relación con el "tratamiento del cáncer", la preservación de la fertilidad en los jóvenes generalmente se considera ahora parte de todo el paquete de tratamiento. Esto puede implicar el almacenamiento de esperma para los hombres jóvenes después de la pubertad, así como nuevas técnicas para mantener la fertilidad en las mujeres.

Antes de la quimioterapia, su médico también analizará los riesgos a largo plazo de la terapia, incluida la infertilidad, pero también el daño potencial al músculo cardíaco y el aumento de las tasas de cáncer secundario.

Debido a que el tratamiento del cáncer de hueso puede producir efectos secundarios y toxicidad, los médicos querrán medir el rendimiento de sus órganos clave antes del tratamiento para obtener una lectura de referencia. Se toman lecturas de referencia para cosas como la función cardíaca, la función renal y la audición, ya que algunas quimioterapias tienen perfiles de toxicidad que pueden llevar a un deterioro en estas áreas.Las lecturas de referencia se obtienen a través de pruebas, como un ecocardiograma, que muestra la función del corazón; pruebas de audiología, que mide la audición; y análisis de sangre que muestran qué tan bien están funcionando los órganos clave, incluidos los riñones y la médula ósea.

Además de la quimioterapia y las opciones quirúrgicas, las opciones de ensayos clínicos también pueden discutirse como parte del proceso de comprensión de los riesgos y beneficios del tratamiento. Todo este proceso se conoce como consentimiento informado.

Tratamiento del osteosarcoma

En aras de la simplicidad, los "cánceres de hueso" a veces se agrupan en materiales educativos dirigidos a los pacientes. Sin embargo, el tipo preciso de cáncer de hueso puede ser más importante cuando se considera el tratamiento.

El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más común en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Osteosarcoma localizado

Osteosarcoma localizado afecta solo el hueso en el que se desarrolló y los tejidos próximos al hueso, como el músculo y el tendón. En el caso de osteosarcoma localizado, no hay una diseminación detectable del cáncer a otras áreas del cuerpo. En los adultos jóvenes, la mayoría de los osteosarcomas localizados ocurren alrededor de la rodilla.

El tratamiento estándar actual para el osteosarcoma localizado implica varios pasos: primero, el tratamiento con quimioterapia que combatirá el cáncer y lo reducirá (denominado quimioterapia neoadyuvante); luego, cirugía para sacar la enfermedad primaria; y luego, lo que se llama quimioterapia adyuvante, idealmente en un ensayo clínico cuando hay uno disponible.

La quimioterapia adyuvante se llama así porque es un complemento de la cirugía: aunque la cirugía parece haberse deshecho del cáncer, es posible que queden restos microscópicos del cáncer. Ahí es donde entra la quimioterapia adyuvante: para matar cualquier célula cancerosa remanente.

Quimioterapia

La quimioterapia con metotrexato, doxorrubicina y cisplatino (MAP) se puede usar para el tratamiento de primera línea.

La terapia MAP estándar incluye una dosis de doxorubicina que puede poner a las personas en riesgo de problemas a largo plazo con toxicidad para el corazón, por lo que se puede usar un agente llamado dexrazoxano en alguna capacidad para ayudar a proteger el corazón. Un régimen común es dos ciclos de 5 semanas de terapia neoadyuvante con MAP, que puede facilitar el ahorro de la extremidad (recuperación de la extremidad)

Cirugía

El rescate de la extremidad es un procedimiento quirúrgico que reemplaza un hueso canceroso y reconstruye una extremidad funcional mediante el uso de un implante metálico, un injerto óseo de otra persona (aloinjerto) o una combinación de injerto óseo e implante de metal (compuesto alo-protésico).

Cuando se va a curar, independientemente de la ubicación del cáncer, el objetivo es una extirpación quirúrgica completa de todas las enfermedades. En los brazos y las piernas, se puede realizar una cirugía para preservar la extremidad y una reconstrucción con un dispositivo artificial (endoprótesis).

En algunos casos, cuando se retira una porción de una extremidad, la extremidad restante debajo de la porción involucrada se gira y se vuelve a unir (plastia de rotación). En otros casos, se utiliza tejido de un donante. Se puede realizar una amputación cuando la extremidad no se puede preservar o en los casos en que el resultado, en términos de función, probablemente sea mejor con la amputación que no.

Terapia de radiación

Cuando se produce osteosarcoma en el cráneo, las costillas, la columna vertebral u otras áreas, la cirugía es compleja. Cuando la enfermedad sería extremadamente difícil de extirpar quirúrgicamente o cuando los márgenes de la cirugía son positivos para el cáncer, se ha demostrado que la radioterapia mejora los resultados. Las dosis más altas de radiación total o dosis diarias más altas (llamadas hipofracciones) pueden mejorar el control del cáncer.

La radiocirugía estereotáctica implica el uso de radioterapia para administrar radiación dirigida de manera precisa en menos dosis de alta dosis que la terapia tradicional, que puede ayudar a preservar el tejido sano.

Respuesta a la terapia

La respuesta o la contracción del tumor (necrosis tumoral) después de recibir quimioterapia neoadyuvante puede ser reveladora en términos del pronóstico.

También se han identificado diferentes subtipos de osteosarcoma de alto grado (por ejemplo, osteoblástico, condroblástico y fibroblástico), pero no parece haber ningún vínculo entre estos diferentes subtipos y el tratamiento o pronóstico que se puede esperar.

Recientemente, el grupo de estudio europeo y estadounidense de osteosarcoma (EURAMOS) completó un gran estudio que no demostró resultados mejorados con un tratamiento modificado basado en la necrosis tumoral, por lo que se ha recomendado continuar con la quimioterapia con adyuvante MAP independientemente de la necrosis tumoral.

Tratamiento del osteosarcoma metastásicoCuando la mayoría de los pacientes con osteosarcoma se diagnostican por primera vez, el cáncer se localiza y no se ha diseminado. Sin embargo, hasta el 30 por ciento de los pacientes tienen cáncer que ya se diseminó, o hizo metástasis, en el momento del diagnóstico, y esta diseminación ocurre con mayor frecuencia en los pulmones.

Conocidas como "lesiones pulmonares equívocas", las manchas pulmonares sospechosas son en realidad bastante comunes en las exploraciones actuales de alta resolución, según Reed y sus colegas.

Existen pautas que ayudan a los médicos a determinar la importancia de tales hallazgos en las exploraciones: una o más manchas pulmonares de 1 cm o más o más de 3 o más manchas pulmonares de 0,5 cm o más deben considerarse compatibles con un diagnóstico de osteosarcoma metastásico, Mientras que las lesiones más pequeñas son indeterminadas sin biopsia y confirmación.

Los pacientes con manchas pulmonares equívocas en las imágenes, o nódulos, tienen dos opciones de tratamiento: resección en cuña u observación durante la quimioterapia.

La primera opción, la resección en cuña, es una forma de tratamiento quirúrgico que consiste en extraer las células cancerosas sospechosas en el pulmón, así como eliminar un margen del tejido sano circundante.Es preferible tomar una muestra de biopsia a través de una aguja, por ejemplo, porque confirmará si las manchas pulmonares son cáncer o no y, al mismo tiempo, es la terapia óptima en el caso del cáncer, ya que se ha eliminado..

La alternativa a la resección en cuña es observar las manchas pulmonares y ver cómo responden a la quimioterapia. Si no cambian de tamaño después de la quimioterapia, mientras que el tumor primario se reduce con la quimioterapia, entonces es menos probable que la mancha pulmonar sea un tumor. Sin embargo, la vigilancia estrecha continuada después de la quimioterapia adyuvante es muy importante en estos casos. En contraste, si las manchas pulmonares disminuyen de tamaño o se mineralizan (se vuelven más blancas u opacas en las imágenes) en respuesta a la quimioterapia, esto es más indicativo de algo que se recomendará para la extirpación quirúrgica.

El momento óptimo para la eliminación de la enfermedad metastásica, como las manchas pulmonares, no se conoce. Reed y sus colegas recomiendan continuar con la extirpación quirúrgica de las metástasis pulmonares después de cuatro ciclos de quimioterapia MAP (seguidos de dos ciclos más después de la cirugía) o al final del tratamiento.

Tratamiento del osteosarcoma recurrente del pulmón

A veces, no siempre está claro si una mancha en el pulmón en las imágenes por imágenes es una metástasis real o algún otro hallazgo. Las recomendaciones de expertos recientes indican que tomarse un tiempo para asegurarse de que los puntos sospechosos son, de hecho, el cáncer no se siente para comprometer la calidad y los objetivos de la terapia.

Si la mancha o las manchas se confirman como cáncer recurrente, los expertos recomiendan la inscripción en un ensayo clínico. Algunas veces se usa ifosfamida y etopósido, pero tienen una toxicidad considerable.

El osteosarcoma metastásico óseo recidivante / refractario es muy difícil de tratar y el pronóstico es sombrío. La inscripción en ensayos clínicos en estas situaciones a menudo se recomienda para luchar por los mejores resultados posibles.

Tratar el sarcoma de Ewing

El tratamiento para el sarcoma de Ewing es similar al del osteosarcoma en el sentido de que típicamente implica extirpar el tumor primario (mediante cirugía y / o radiación) combinado con quimioterapia que está diseñada para eliminar cualquier sitio de cáncer microscópico restante.

Se puede administrar quimioterapia neoadyuvante, seguida de radiación, cirugía o ambos. Luego se administra más quimioterapia. Los agentes involucrados incluyen ifosfamida y etopósido (IE) más vincristina, doxorubicina y ciclofosfamida (VDC) para pacientes más jóvenes con tumores localizados. Este programa que involucra la administración de VDC-IE es ahora el estándar de atención en América del Norte.

Tratamiento del sarcoma de Ewing metastásico

En el momento en que a una persona se le diagnostica sarcoma de Ewing, aproximadamente el 25 por ciento tendrá una enfermedad metastásica en los pulmones. Reed y sus colegas recomiendan la radioterapia de todo el pulmón después de completar la quimioterapia; y dicen que, dado que los nódulos pequeños a menudo desaparecen con la quimioterapia, se debe considerar una biopsia antes de comenzar el tratamiento, si es posible.

Aquellos con metástasis limitadas a los pulmones tienen una tasa de supervivencia general esperada de cinco años del 40 por ciento, mientras que menos del 20 por ciento de los pacientes con metástasis óseas y / o de médula ósea son sobrevivientes a largo plazo.

La inscripción en ensayos clínicos puede ser una opción especialmente atractiva para los pacientes con sarcoma metastásico. Las investigaciones continúan combinando la quimioterapia convencional con medicamentos dirigidos, y esperamos que algunas de estas combinaciones den mejores resultados que la terapia disponible actualmente.

Tratamiento del sarcoma de Ewing recidivante

Al igual que con el osteosarcoma recidivante, el sarcoma de Ewing recurrente se asocia, en general, con un pronóstico muy desfavorable. Sin embargo, los subconjuntos dentro del grupo general pueden ser extremadamente importantes. Por ejemplo, Reed y sus colegas observan que aunque los pacientes con una recaída temprana (dentro de los 2 años del diagnóstico inicial) tienen menos de un 10 por ciento de posibilidades de supervivencia a largo plazo, hasta una cuarta parte de los que tienen una recaída posterior pueden ser potencialmente curado.

A veces, cuando la recidiva no es metastásica, se puede administrar una terapia local, como radiación o cirugía, además de la quimioterapia. En pacientes con enfermedad metastásica o recurrente con mejores pronósticos a largo plazo, la radioterapia estereotáctica corporal puede ser una opción, como es el caso en algunos casos con osteosarcoma.

Una diferencia entre los tratamientos de osteosarcoma recurrente versus sarcoma de Ewing es que la quimioterapia generalmente se recomienda para todos los pacientes con sarcoma de Ewing recurrente, mientras que la extirpación quirúrgica de la metástasis puede ser la única terapia utilizada para algunos pacientes con osteosarcoma metastásico.

Al igual que con el osteosarcoma, se recomienda encarecidamente considerar la inscripción en un ensayo clínico, incluso en la primera recaída.

Tratamiento del condrosarcoma

La cirugía para extirpar el cáncer es necesaria para cualquier posibilidad de curación en el caso del condrosarcoma, y ​​también se eliminan las metástasis pulmonares que se pueden extraer.

Existen diferentes subtipos de condrosarcoma. Sin embargo, el condrosarcoma convencional hace no responder a la quimioterapia. Otro tipo de condrosarcoma que puede ser más sensible a la quimioterapia incluye el condrosarcoma desdiferenciado.

Los condrocitos son las células de su cuerpo que producen el cartílago, y los condrosarcomas tienden a tener un entorno tumoral único, al igual que el cartílago es un tejido único. Se ha teorizado que la razón por la que la quimioterapia no parece funcionar en el condrosarcoma es que el tumor cartilaginoso impide que se administre quimioterapia a las células malignas.

Algunas veces, se recomienda la radioterapia después de una cirugía que no eliminó todo el cáncer (llamados márgenes positivos).Si alguien con condrosarcoma desarrolla metástasis o si la enfermedad reaparece en un área que no se puede extirpar quirúrgicamente, se recomienda que se analice la genética del tumor y que las pruebas clínicas sean la principal consideración en ese momento.

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• Jeys LM, Thorne CJ, Parry M, et al. Un nuevo sistema para la estadificación quirúrgica del osteosarcoma primario de alto grado: la Clasificación de Birmingham. Clin Orthop Relat Res. 2017; 475 (3): 842-850. doi: 10.1007 / s11999-016-4851-y
• Red Nacional Integral de Cáncer. Directrices NCCN para el tratamiento del cáncer por sitio: cáncer de huesos (versión 2.2018).
• Reed DR, Hayashi M, Wagner L, et al. Vía de tratamiento del sarcoma óseo en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Cáncer. 2017; 123 (12): 2206-2218. doi: 10.1002 / cncr.30589