Tratamiento farmacológico antiplaquetario después de un stent

En las últimas décadas, los stents se han vuelto muy comunes en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. Durante este tiempo se han realizado muchos avances en la tecnología de stent. Los problemas que se observaron en los primeros días de la colocación del stent, como el desalojo del stent dentro de una arteria coronaria y una alta tasa de reestenosis del stent, se han reducido mucho con los stents más nuevos (en particular, con la introducción de stents liberadores de fármacos, que inhiben el crecimiento del tejido que es en gran parte responsable de la reestenosis).

Pero al menos un problema tenaz permanece con los stents: el riesgo de trombosis del stent. La trombosis del stent es la formación repentina de un coágulo de sangre en el lugar del stent, que generalmente causa una oclusión rápida y completa de la arteria coronaria. La trombosis del stent no es un problema muy común, pero cuando se produce es una catástrofe, que a menudo conduce a una muerte rápida o un daño cardíaco significativo a causa de un ataque cardíaco.

El riesgo de trombosis del stent es mayor en las semanas y meses posteriores a la colocación del stent. Sin embargo, a lo largo de los años, los médicos se han dado cuenta gradualmente de que este riesgo nunca desaparece por completo y que la trombosis tardía del stent (es decir, la trombosis que ocurre un año o más después de la inserción del stent) sigue siendo de baja incidencia, pero altamente catastrófica. posibilidad.

El riesgo de trombosis del stent puede reducirse considerablemente cuando a las personas que han recibido stent se les prescriben dos medicamentos antiplaquetarios para inhibir la coagulación sanguínea: la aspirina y uno de los bloqueadores del receptor P2Y12. Los bloqueadores P2Y12 que se usan para prevenir la trombosis del stent son clopidogrel (Plavix, el más utilizado), prasugrel (Effient) y ticagrelor (Brilinta).

Tomar uno de los medicamentos P2Y12 más aspirina se conoce como "terapia antiplaquetaria dual" o DAPT.

Duración del uso de DAPT

DAPT es muy eficaz para reducir el riesgo de trombosis del stent catastrófico. Originalmente, se usó DAPT durante un mes después de la colocación del stent, cuando el riesgo de trombosis es mayor. Sin embargo, los médicos reconocieron rápidamente que el DAPT debería usarse durante más tiempo, y durante varios años el estándar de la terapia fue prescribir 6 meses de DAPT.

Luego, a principios de la década de 2000, se reconoció el problema de la trombosis tardía del stent y muchos médicos comenzaron a prescribir DAPT de forma rutinaria durante un año completo o más.

Con el paso del tiempo, los informes comenzaron a acumularse una trombosis del stent que se produjo muy tarde (incluso años) después de la colocación del stent. La mayoría de estos eventos ocurrieron poco después de la interrupción de la DAPT, incluso después de un tratamiento a largo plazo. A muchos médicos les preocupa que se deba prescribir DAPT por un período de tiempo mucho más largo, tal vez por años, o quizás por siempre. Sin embargo, existían pocos datos reales para dar a los médicos orientación objetiva sobre la duración óptima de DAPT después de un stent.

Estudios

El estudio DAPT fue diseñado para dar una respuesta final con respecto a la duración óptima de DAPT después de la colocación del stent. El estudio reclutó a casi 10,000 pacientes con stent que ya habían tomado DAPT durante 12 meses. Se asignaron al azar para detener el DAPT en ese momento o continuar durante otros 18 meses (con una duración total de 30 meses).

Los resultados, informados a finales de 2014, mostraron que 30 meses de DAPT se asociaron con un riesgo significativamente menor de trombosis tardía del stent, en comparación con 12 meses de tratamiento. El estudio también reveló que el riesgo de trombosis aumentaba significativamente durante un período de aproximadamente 3 meses cada vez que se detenía el DAPT, incluso después de años de uso.

El estudio DAPT mostró además que las personas tratadas durante los 30 meses completos tuvieron episodios de sangrado más graves que los pacientes tratados durante 12 meses.

Entonces: el estudio DAPT indicó que 30 meses de DAPT es mejor que 12 meses de terapia para prevenir la trombosis del stent. También confirmó que hay un aumento significativo en el riesgo de trombosis al suspender el DAPT, incluso después de un uso prolongado. Finalmente, demostró que existe un compromiso con el tratamiento prolongado con DAPT: menos trombosis del stent, pero más episodios de hemorragia potencialmente mortales. Otros ensayos aleatorios que han analizado la terapia DAPT a largo plazo después de la colocación de stents han mostrado resultados similares.

Desafíos

Tomar DAPT en sí mismo representa un riesgo de episodios de sangrado mayor, y el estudio DAPT confirmó que cuanto más tiempo una persona toma DAPT, mayor es el riesgo de hemorragias mayores. Para cualquier persona que toma DAPT, un episodio de trauma moderado (como un accidente automovilístico que no representa un riesgo mortal directo) puede ser muy peligroso debido a la propensión al sangrado.

Además, debido a que el sangrado es tan difícil de controlar con DAPT, la mayoría de los cirujanos son extremadamente reacios a operar con cualquiera que tome DAPT.

De hecho, este problema relacionado con la cirugía crea un problema importante para muchos pacientes que tienen endoprótesis. Por un lado, su cardiólogo puede estar diciéndoles que nunca, nunca dejen de tomar DAPT (debido al riesgo agudo de trombosis del stent); por otro lado, es posible que un cirujano les esté diciendo que tienen una necesidad extrema de una operación y que se debe detener el DAPT para permitir que se realice la cirugía.

La ciencia médica aún no ha ideado una solución a este dilema común. Para los científicos este es un problema interesante para trabajar; para algunos cardiólogos es un problema desafortunado causado por el hecho de que el paciente no evite hacerse daño a sí mismo, o el hecho de no evitar la necesidad de cirugía; para los pacientes, es un problema que puede alterar la vida y un problema que puede ser especialmente frustrante si no se les ha informado adecuadamente sobre las implicaciones de DAPT antes de aceptar recibir un stent.

En la mayoría de los casos, si no se puede evitar la cirugía, se hace todo lo posible para continuar con el DAPT durante un año después de la colocación del stent, o al menos, durante 6 meses, antes de interrumpirlo.

Recomendaciones actuales

La mayoría de los cardiólogos insisten en que sus pacientes con stent toman DAPT durante al menos 12 meses, a menos que el paciente tenga un riesgo de sangrado claramente mayor. Después de 12 meses, debe realizarse una reevaluación y, si es posible, DAPT debe continuar durante otros 18 meses.

Una palabra de DipHealth

DAPT es necesario después de tener un stent, pero puede presentar sus propios problemas difíciles. La comunidad médica todavía está resolviendo la relación riesgo-beneficio para el DAPT a largo plazo, y es probable que pase un tiempo antes de que se alcance un consenso.

Mientras tanto, cuando un cardiólogo recomienda la terapia de stent a alguien con enfermedad coronaria, él o ella debe sentirse obligado a revisar con el paciente, con gran detalle, todas las implicaciones del hecho de que el DAPT a largo plazo es ahora un componente inherente del stent. terapia. Todas las otras alternativas de tratamiento a la terapia de stent también deben discutirse completamente, para que se pueda tomar una decisión verdaderamente informada.