Visión general de costos compartidos en la atención médica

El costo compartido se refiere al hecho de que usted y su aseguradora de salud pagan una parte de sus costos médicos durante el año. Su asegurador de salud requiere que usted pague parte del costo de sus gastos de atención médica para evitar el uso excesivo de los servicios de salud y para mantener las primas de los seguros de salud bajo control (aunque la idea de una cobertura del 100 por ciento puede sonar muy bien). probablemente conduciría a las personas que buscan tratamiento médico más a menudo, y las primas se dispararían).

El costo compartido le ahorra dinero a su compañía de seguros de salud de dos maneras. Primero, estás pagando parte de la factura; Ya que está compartiendo el costo con su compañía de seguros, ellos pagan menos. En segundo lugar, como tiene que pagar parte de la factura, es más probable que solo busque atención médica cuando realmente la necesite.

Las formas más comunes de participación en los costos son deducibles, copagos y coseguros. Las primas mensuales que paga para obtener cobertura de seguro de salud no se consideran un tipo de costo compartido. Tomemos un momento para comprender cómo funciona cada uno de esos tipos de costos compartidos:

Deducible

los deducible es el monto que debe pagar por ciertos servicios antes de que su plan de salud comience a cubrir sus gastos. Para la mayoría de los planes de salud, el deducible se aplica una vez por año calendario, aunque puede haber deducibles separados para gastos médicos y gastos de recetas.

La mayoría de los planes de salud tienen deducibles, pero varían considerablemente en tamaño. Algunos planes tienen deducibles tan bajos como $ 250 o $ 500, mientras que otros planes tienen deducibles que superan los $ 5,000. Pero a diferencia del coseguro (que se explica a continuación), el deducible será una cantidad predeterminada, en lugar de un porcentaje de la factura. La ACA limita los costos totales de desembolso para todos los planes compatibles con ACA a no más de $ 7,350 en 2018 ($ 7,900 en 2019), por lo que el deducible no puede exceder esa cantidad.

Una vez que pague su deducible, su plan de salud comenzará a cubrir al menos parte de la pestaña de sus gastos médicos continuos durante el resto del año. Pero si su plan de salud incluye copagos para servicios como visitas al médico o recetas, continuará pagando esos copagos hasta que alcance su máximo de desembolso para el año.

Si tiene Medicare Original, su deducible de la Parte A se aplicará una vez por período de beneficios, en lugar de por año. Por lo tanto, podría tener que pagar más de un deducible en un año determinado, pero también estaría protegido de tener que pagar el deducible dos veces si está hospitalizado al final del año y todavía está en el hospital cuando llega el nuevo año comienza

Copagos

Al igual que los deducibles, copagos (también conocido como copagos) es un monto fijo que pagará por ciertos servicios médicos. Pero los copagos tienden a ser mucho más pequeños que los deducibles. Un plan de salud puede tener un deducible de $ 1,500, por ejemplo, pero solo requiere copagos de $ 35 para ver a un médico de atención primaria.

En ese caso, pagaría $ 35 para ver a su médico, y su plan de salud pagaría el resto de la factura del médico, independientemente de si ya había alcanzado su deducible para el año o no. Tenga en cuenta que hay algunos planes de salud que comienzan a permitir copagos en medicamentos recetados solo después de alcanzar el deducible de medicamentos recetados. En un plan como ese, puede pagar los primeros $ 500 en costos de medicamentos recetados, y luego comenzar a pagar un monto de copago fijo para cada medicamento recetado.

En general, los copagos y el deducible se aplican a diferentes servicios, y la cantidad que gasta en copagos no cuenta para el deducible (pero todos los planes de salud son diferentes, ¡así que lea la letra pequeña en la suya)! Pero todos los planes que cumplen con la ley ACA sí cuentan la cantidad que gasta en copagos para el desembolso máximo del plan, y los deducibles también cuentan para ese límite máximo de gastos.

Y algunos planes de salud tienen lo que ellos llaman un "copago de hospital" que puede ser de $ 500 o más. Si bien esta es una cantidad más a lo largo de lo que podríamos considerar como un deducible, la diferencia es que el copago podría evaluarse varias veces en el año (hasta que alcance su máximo de desembolso), mientras que un deducible En general, solo se evaluará una vez, incluso si está hospitalizado varias veces (como se indicó anteriormente, funciona de manera diferente si tiene Medicare Parte A).

Coseguro

A diferencia de los deducibles y copagos, coseguro No es una cantidad específica en dólares. En cambio, es un porcentaje de los costos totales. Por lo general, el coseguro comienza a aplicarse después de que se alcanza el deducible, y continuará pagándolo hasta que alcance el máximo de desembolso de su plan. El coseguro generalmente no se aplica a los servicios que están cubiertos con un copago.

Entonces, digamos que su plan tiene un deducible de $ 1,000 y un coseguro de 80/20, con un límite máximo de desembolso de $ 4,000. Ahora supongamos que usted tiene una cirugía ambulatoria menor que cuesta $ 3,000. Pagará los primeros $ 1,000 (deducible) y también pagará el 20 por ciento de los $ 2,000 restantes. Eso agregará $ 400 a su factura, con lo que su total de desembolso para la cirugía será de $ 1,400.Su seguro cubrirá los otros $ 1,600 (80 por ciento de la parte de la factura que estaba por encima de su deducible).

Ahora digamos que tiene un accidente grave más adelante en el año y termina con $ 200,000 en facturas médicas. Ya ha alcanzado su deducible, por lo que va directamente al coseguro. Pagarás el 20 por ciento de la factura, pero solo hasta que hayas pagado $ 2,600. Esto se debe a que su plan de salud tiene un límite de desembolso de $ 4,000 y usted ya gastó $ 1,400 de desembolso en la cirugía anterior. Por lo tanto, los primeros $ 13,000 de las facturas por la recuperación de su accidente se dividirán 80/20 entre su compañía de seguros y usted (el 20 por ciento de $ 13,000 es $ 2,600).

En ese momento, su póliza de seguro comenzará a pagar el 100 por ciento de sus gastos cubiertos dentro de la red durante el resto del año.

Costo compartido y el máximo de desembolso

Debido a que los costos compartidos pueden ser costosos si tiene grandes gastos médicos, todos los planes de salud, a menos que sean abuelos o abuelos, que requieren costos compartidos también tienen un máximo de desembolso que pone un límite a la cantidad de costos compartidos. usted es responsable de cada año (para esta discusión, todos los números se refieren al límite de los costos de desembolso personal, suponiendo que reciba atención dentro de la red de su asegurador de salud; si sale de la red, su desembolso) el máximo será mayor, o en algunos casos, ilimitado).

Antes de 2014, no había regulaciones que regulen qué tan alto podía ser el máximo de desembolso de un plan de salud; de hecho, algunos planes no limitaban en absoluto los costos de desembolso, aunque eso era relativamente raro. Pero la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cambió eso, y los nuevos planes de salud no pueden tener un máximo de desembolso de más de $ 7,350 (para una sola persona) en 2018 (ese límite máximo aumenta a $ 7,900 en 2019). Además, bajo una regla que entró en vigencia en 2016, no se puede exigir que una sola persona pague más en costos de desembolso que el máximo de desembolso individual para ese año, incluso si está cubierto. bajo un plan familiar en lugar de un plan individual.

Una vez que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguros para alcanzar el máximo de desembolso, su plan de salud suspende su participación en los costos y retira el 100 por ciento de sus facturas médicas cubiertas durante el resto del año, asumiendo que Continuar usando hospitales y médicos dentro de la red.

Costo compartido y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio hizo una cantidad significativa de atención médica preventiva exenta de costos compartidos. Esto significa que cosas como las mamografías apropiadas para la edad, la evaluación del colesterol y muchas vacunas no están sujetas a un deducible, copago o coseguro.

La ACA también creó un subsidio de costos compartidos para hacer que el uso de su seguro de salud sea más asequible si tiene bajos ingresos. El subsidio de costo compartido reduce la cantidad que paga en deducibles, copagos y coseguros cada vez que usa su seguro. Los subsidios de participación en los costos se incorporan automáticamente a los planes de plata en el intercambio si su ingreso no excede el 250 por ciento del nivel de pobreza (para la cobertura de 2018, el límite superior de ingresos para ser elegible para los subsidios de participación en los costos es de $ 30,150 para una sola persona y $ 61,500 para una familia de cuatro).

¿Qué pasa con las cosas que el seguro no cubre?

Las frases de costos compartidos y gastos de bolsillo a veces se usan indistintamente, pero las personas a menudo usan "de su bolsillo" para describir los gastos médicos que pagan ellos mismos, independientemente de si el tratamiento lo cubre el seguro de salud.. Pero si el tratamiento no está cubierto en absoluto, la cantidad que gasta no se considera participación en los costos según su plan y no contará para el máximo de desembolso de su plan.

Por ejemplo, los procedimientos cosméticos como la liposucción generalmente no están cubiertos por el seguro de salud, por lo que si recibe ese tipo de tratamiento, tendrá que pagarlo usted mismo. Lo mismo ocurre generalmente con la atención dental para adultos, a menos que tenga una póliza de seguro dental por separado. Si bien puede considerar estos gastos como "desembolso" (y, de hecho, están saliendo de su propio bolsillo), el dinero que gasta no cuenta para el desembolso máximo de su plan de salud, ni tampoco se considera el costo compartido bajo su plan.

Debido a que el costo compartido varía considerablemente de un plan de seguro de salud a otro, querrá asegurarse de que comprende los detalles de su plan antes de que necesite usar su cobertura, de modo que la cantidad que debe pagar por su tratamiento no se vea afectada. ven como una sorpresa

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• Departamento de Salud y Servicios Humanos. Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible; Aviso de beneficios y parámetros de pago de HHS para 2019. Abril de 2018.
• Departamento de Salud y Servicios Humanos. Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible; Aviso de beneficios y parámetros de pago de HHS para 2018; Enmiendas a los Períodos de inscripción especial y al Programa del plan orientado y operado por el consumidor. 22 de diciembre de 2016.
• Medicare.gov. Los costos de Medicare 2018 de un vistazo.
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• Familias USA. Pautas Federales de Pobreza.