¿Por qué un medicamento recetado no está en el formulario de medicamentos de su plan?

¿Ha recetado su médico un medicamento que no está en el formulario de medicamentos de su plan de salud? Muchas personas se sorprenden al saber que su plan de salud tiene una lista de medicamentos que pagará; Si su medicamento no está en esa lista, su seguro de salud no lo pagará.

Si ha intentado surtir una receta solo para que la farmacia le diga que su seguro de salud no la pagará, probablemente se sienta frustrado. Es tentador pensar: "Mi médico me recetó este medicamento porque lo necesito. ¿Por qué mi compañía de seguros de salud cree que puede decirle a mi médico qué medicamentos puedo y no puedo tener?

Primero, entienda que su plan de salud no está diciendo que no pueda tener El medicamento que su médico le recetó. En cambio, excluir un medicamento de su formulario es más como decir que no pagar esa droga en particular Aún puede tenerlo si usted o alguien más lo paga. También es posible convencer a su plan de salud para que pague un medicamento que no está en su formulario.

Comprender por qué su plan de salud ha elegido mantener el medicamento que le han recetado fuera de su formulario de medicamentos lo ayudará a decidir cómo proceder.

Por qué su medicamento no está en su plan de salud Formulario de medicamentos

El Comité de Farmacia y Terapéutica de su plan de seguro de salud podría excluir un medicamento de su formulario de medicamentos por algunas razones comunes:

• El plan de salud quiere que use un medicamento diferente en esa misma clase terapéutica.
• El medicamento está disponible sin receta.
• El medicamento no ha sido aprobado por la FDA de los Estados Unidos o es experimental.
• El plan de salud tiene preocupaciones sobre la seguridad o la eficacia del medicamento.
• La droga se considera una droga de "estilo de vida" y, por lo tanto, no es médicamente necesaria. Los medicamentos utilizados para perder peso, disfunción eréctil o cosméticos pueden caer en esta categoría.

Una clase terapéutica es un grupo de medicamentos que funcionan de manera similar o tratan una determinada condición. Ejemplos de clases terapéuticas incluyen antibióticos y antihistamínicos. Un plan de salud puede querer que use un medicamento diferente en la misma clase terapéutica por varias razones. Un medicamento puede tener un mejor historial de seguridad, menos efectos secundarios o ser más efectivo que su competidor. Sin embargo, el costo es la razón más común por la que su plan de salud quiere que use un medicamento en particular y deja los medicamentos de la competencia fuera de su formulario de medicamentos.

Los planes de salud intentan ahorrar dinero dirigiéndole a opciones de medicamentos recetados menos costosas dentro de la misma clase terapéutica. Pueden hacerlo exigiendo un copago más alto por el medicamento más caro; o, pueden dejar el medicamento más caro fuera del formulario de medicamentos por completo.

En algunos casos, un plan de salud puede llegar a un acuerdo con el fabricante de un medicamento costoso para obtener el medicamento a una tarifa con descuento al excluir un medicamento de la lista de medicamentos de la competencia. El plan de salud ahorra dinero al obtener el medicamento caro con un descuento. El fabricante de medicamentos está contento porque obtendrá una mayor parte del mercado para su medicamento si su competidor es expulsado de un gran formulario de medicamentos del plan de salud. Las únicas partes que no están satisfechas con este tipo de acuerdo son los fabricantes del medicamento que se excluyó, y usted, si el medicamento excluido es el que usted desea.

Ahora que entiende por qué su medicamento recetado puede no estar en el formulario de medicamentos de su plan de salud, debe decidir qué quiere hacer. Tienes varias opciones. Conozca cuáles son estas opciones y adónde ir desde aquí en “Mi medicamento recetado no está en el formulario de medicamentos de Mi plan de salud”. ¿Ahora que?"

Obtenga más información sobre el formulario de medicamentos de su plan de salud en "Cómo entender el formulario de medicamentos de su plan de salud".