¿Qué es un formulario de medicamentos y precios de nivel?

Si tiene cobertura de medicamentos recetados para los medicamentos recetados por su médico, querrá familiarizarse con su compañía de seguros, Medicare o el sistema de precios de medicamentos del pagador denominado formulario.

La posición de un medicamento en el sistema de precios de nivel del formulario hará una gran diferencia en sus gastos generales de medicamentos.

¿Qué es un formulario?

Su pagador, ya sea una compañía de seguros privada, Medicare, Tricare, Medicaid u otro programa mantiene una lista de medicamentos que pagará y que se llama su formulario.

Su formulario incluye medicamentos genéricos, medicamentos recetados y, a veces, medicamentos de venta libre (OTC) que anteriormente eran medicamentos recetados. Por ejemplo, Prilosec y Naproxen solían ser solo con receta, pero ahora ambos son medicamentos de venta libre. Algunos planes de pago incluyen Prilosec y Naproxen en sus formularios.

¿Qué son los niveles del formulario?

Los niveles son grupos de medicamentos que se encuentran dentro de la descripción y los grupos de precios:

• Nivel 1 o Nivel I: Los medicamentos del nivel 1 generalmente se limitan a los medicamentos genéricos, los medicamentos de menor costo. A veces, otros medicamentos de marca a precios más bajos también entrarán en este nivel. Los medicamentos del Nivel I nos cuestan los copagos más bajos, generalmente de $ 10 a $ 25.
• Nivel 2 o Nivel II: El nivel II generalmente está compuesto por medicamentos de marca o genéricos más caros. Si debe tomar un medicamento de marca, su pagador tendrá una lista de los medicamentos de marca que prefiere (porque su costo es menor, se explica a continuación). Estas marcas preferidas se encuentran en el nivel 2. Los medicamentos del nivel II nos cuestan un costo medio. -Pago, por lo general $ 15 a $ 50.
• Nivel 3: o Nivel III: Los medicamentos de marca más caros, y generalmente aquellos para los que su compañía de seguros no quiere que usted obtenga una receta (porque su costo es más alto, como se explica a continuación) también se consideran no preferidos. Se encuentran en el Nivel 3. Los medicamentos del Nivel III nos costarán incluso más que los niveles más bajos, generalmente de copago de $ 25 a $ 75.
• Nivel 4 o Nivel IV, también llamados medicamentos especializados: Por lo general, estos son medicamentos farmacéuticos recientemente aprobados y son tan costosos que su pagador desea desalentar las recetas del medicamento. El Nivel IV es una designación más nueva, utilizada por primera vez en 2009. Una designación de Nivel IV parece ser un punto de encuentro para medicamentos caros. En lugar de asignar un copago específico en dólares, los pagadores asignarán un porcentaje, como el 60%. Por ejemplo, un medicamento de quimioterapia muy costoso, con un precio de $ 1,000 puede costar al paciente $ 600.

¿Por qué se enumeran las drogas en los niveles?

Esta es una respuesta de una sola palabra a esa pregunta: dinero.

El listado de niveles de un medicamento es una función de dos cosas: su costo real y el costo negociado del pagador. Cuanto más cuesta el medicamento al pagador, más alto es el nivel y más le costará a los pacientes.

Diferentes medicamentos en cada clase de medicamentos se enumeran en diferentes niveles. Por ejemplo, la clase de medicamentos que ayudan a las personas con ERGE (enfermedad de reflujo gastroesofágico) se llama inhibidores de la bomba de protones o IBP. El PPI menos costoso es el genérico, llamado omeprazol, y siempre se encuentra listado en el Nivel I. Algunos de los PPI de marca de precio medio, como Prilosec o Prevacid, generalmente aparecen en el Nivel II. Los PPI más caros, como Aciphex o Nexium, están listados en el Nivel III.

Utilizando el ejemplo PPI anterior: un pagador puede negociar su propio precio con el fabricante o distribuidor de uno de los medicamentos más caros, como Aciphex o Nexium, en un punto muy bajo. Si lo hacen con éxito, ese medicamento se convirtió en una "marca preferida", lo que generalmente significa que se convierte en un medicamento de nivel II. Si no pueden negociarlo lo suficientemente bajo, se colocará en el Nivel III y también costará más a los pacientes.

¿Todos los pagadores usan los mismos niveles?

No, todos los pagadores no enumeran los mismos medicamentos en los mismos niveles. Como se acaba de ilustrar, la asignación de niveles del pagador depende de su costo negociado.Si el pagador A puede negociar un precio más bajo para un medicamento de marca específico que el negociador del pagador B, entonces el pagador A puede incluir esa marca en el Nivel II, mientras que el pagador B puede incluirlo en el Nivel III.

¿Cómo puedo encontrar el formulario de mi aseguradora de salud?

Cualquier pagador de atención médica pondrá a su disposición el formulario; quieren que lo tenga y lo use. Estará disponible en su sitio web, o puede llamar al número de servicio al cliente y pedir que se lo envíen por correo.

No es raro que un pagador realice cambios en su formulario o mueva un medicamento de un nivel a otro. Si toma un medicamento en forma diaria o regular, es posible que se le notifique cuando se produce un cambio. Además, querrá volver a verificar cada año durante la inscripción abierta, cuando tenga la oportunidad de realizar cambios en su plan de cobertura, para ver si su medicamento ha cambiado su posición en el formulario del pagador.

¿Cómo puede ahorrar dinero usando el formulario de su pagador?

Si tiene un conocimiento básico de las clases de medicamentos y los precios de nivel, puede trabajar con su médico para elegir el medicamento que le cueste menos. Revise la clase de la receta y encuentre su posición en el formulario de su pagador para asegurarse de que está obteniendo el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.