Los problemas con los códigos médicos agrupados

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Todos los pagos médicos reembolsables se hacen a los proveedores según los códigos CPT, los códigos de tecnología de procedimiento actuales. Cada código representa un servicio, tarea, producto o procedimiento específico que se le proporciona a un paciente al que luego puede facturar, y que el seguro u otros pagadores le paguen por hacerlo.

A veces, los servicios siempre deben ir juntos y cuando lo hacen y siempre se facturan juntos, se pueden agrupar en un solo código.

Cómo funciona el agrupamiento

Este es un ejemplo que no es médico pero que lo ayudará a comprender cómo y por qué se realiza la agrupación.

Necesitas un sándwich de mantequilla de maní y jalea. Para ofrecerle un sándwich de mantequilla de maní y jalea, debemos combinar el pan, la mantequilla de maní y la jalea; ponlos en un plato; y te doy una servilleta de papel. En conjunto, le brindamos el servicio de hacer y entregar un PB y J.

Si alguien más nos estaba pagando para que le preparemos y le enviemos ese sándwich, entonces tendrían que pagar por cada uno de esos componentes: la mantequilla de maní, la jalea, el pan, la servilleta de papel, el uso del plato y el tiempo. O, en lugar de escribir cheques para cada componente individual, pueden agrupar todos esos componentes en un solo pago para todo: un pago PBJ. Es más eficiente y el pago podría hacerse más rápidamente.

Códigos médicos agrupados

Los productos y servicios médicos pueden agruparse de manera similar creando un único código de facturación, lo que presumiblemente facilita el manejo de los pagos tanto para el proveedor como para el pagador.

Los componentes individuales se pueden encontrar en un número ilimitado de códigos de paquete. Por ejemplo, el código CPT para administrar una inyección es un código. Lo que se está inyectando será otro código. La razón por la que se está inyectando es otro código. Por lo tanto, el código de inyección, o el código de sustancia, puede estar incluido en muchos paquetes, dependiendo de la sustancia que se inyecta, cómo se inyecta o la razón por la que se inyecta (una vacuna contra la gripe versus una inyección de cortisona en la rodilla). ejemplo).

La mayoría de las veces, el hecho de que los pagos se incluyan o no no afecta la atención o el pago de un paciente (copagos, coseguros o deducibles).

Problemas con los códigos médicos agrupados

Los problemas surgen cuando un paciente necesita algo adicional que no está incluido en un pago conjunto. Los pagadores no pueden reembolsar el costo adicional fuera del paquete. Eso puede hacer que un proveedor se muestre reacio a proporcionar el servicio si no se le puede reembolsar por ello. Incluso pueden cobrarle al paciente extra, a precio completo, para proporcionar el servicio. Los pacientes deben estar atentos a este tipo de facturación adicional, ya que puede resultar en una facturación de saldo o un aumento de la facturación, ambos de los cuales son ilegales.

Si encuentra un código CPT en su declaración de Explicación de Beneficios (EOB), y tiene una B al lado, eso indica que se ha incluido. Sin embargo, no todos los códigos incluidos pueden incluir el B.

Puede buscar códigos CPT agrupados tal como lo haría con cualquier código CPT individual.

Los códigos HCPCS son códigos de pago de Medicare, basados en códigos CPT, y también pueden estar agrupados. Puede buscar códigos HCPCS agrupados o desagregados.