¿Su seguro médico cubre su procedimiento?

¿Cómo puede asegurarse de que mi seguro médico cubra el tratamiento que necesito? Conozca su póliza de seguro, entienda sus opciones y hable con su médico.

"La gente asume que si el médico lo ordena, será cubierto", dice J.P. Wieske, del Council for Affordable Insurance, un grupo de presión de la industria de seguros.

Sin embargo, los médicos ven su condición desde una perspectiva médica, no desde un punto de vista de seguro. Como ven pacientes que tienen una variedad de proveedores de seguros, a menudo no están tan conscientes de la cobertura provista por una compañía o plan en particular como lo son los pacientes, o deberían serlo.

Las pólizas de seguro están dirigidas a una amplia población, por lo que los artículos cubiertos se basan en procedimientos médicos estándar para el paciente promedio. Sin embargo, los pacientes tienen más alternativas, y más éxitos, en la negociación de costos y beneficios de atención médica de lo que muchos creen.

El efecto de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio sobre la cobertura

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010 (pero implementada en su mayoría en 2014) introdujo cambios radicales en las regulaciones relacionadas con la cobertura de seguro de salud, especialmente en los mercados individuales y de grupos pequeños.

Bajo las nuevas reglas, los planes de salud no pueden excluir condiciones preexistentes o aplicar períodos de espera por condiciones preexistentes (tenga en cuenta que esta regla no se aplica a abuelos ni abuelos mercado individual planes (del tipo que compra por su cuenta, en lugar de obtener de un empleador), pero nadie ha podido inscribirse en un plan de mercado individual con derechos adquiridos desde marzo de 2010, o en un plan de mercado individual con abuela desde finales de 2013).

Por lo tanto, si se inscribe en el plan de su empleador o compra un nuevo plan en el mercado individual, ya no tiene que preocuparse de tener un período de espera o exclusión por su condición preexistente.

Además, todos los planes no exentos deben cubrir una lista completa (pero específica) de atención preventiva sin costo compartido (es decir, no tiene que pagar nada más que sus primas), y todos los no exentos, no afiliados Los planes individuales y de grupos pequeños para abuelas también deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA sin límite de dólares en la cobertura.

Todos los planes, incluidos los planes de derechos adquiridos, tienen prohibido aplicar máximos de beneficios de por vida a los beneficios de salud esenciales. Los planes para grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, y tampoco lo hacen los planes individuales y de grupos pequeños con abuelo o abuela. Pero en la medida en que hacer cubren beneficios de salud esenciales, no pueden cortar su cobertura en un punto particular como resultado de un límite de beneficios de por vida (los planes de derechos adquiridos aún pueden tener anual topes de beneficios en beneficios de salud esenciales).

Todas estas disposiciones han ayudado a garantizar que las personas reciban menos denegaciones de reclamaciones que en el pasado. Pero ninguna póliza lo cubre todo. Las aseguradoras aún rechazan las solicitudes de autorización previa y las reclamaciones aún se rechazan. En última instancia, la responsabilidad recae en cada uno de nosotros para asegurarnos de que entendemos lo que cubre nuestra póliza, lo que no cubre y cómo apelar cuando una aseguradora no cubre algo.

Qué hacer cuando no se cubre un procedimiento o prueba

Pregunte acerca de alternativas: ¿Una prueba o tratamiento similar que esté cubierto por su seguro será tan efectivo como uno que no lo es?

Hable con el consultorio de su médico: Si va a tener que pagar de su bolsillo porque su asegurador no cubre el procedimiento, hable con el consultorio de su médico para ver si puede obtener un descuento. Por lo general, es mejor hablar con un gerente de oficina o trabajador social que con el proveedor médico. El éxito es aún más probable si habla con alguien en persona, en lugar de por teléfono, y no acepta un no por respuesta en la primera ronda, según la National Endowment for Financial Education.

Apelar al proveedor de seguros: Pídale a su médico los códigos médicos de los procedimientos recomendados e investigue el proceso de apelación de su compañía de seguros. Si su plan de salud no tiene derechos adquiridos (es decir, entró en vigencia después del 23 de marzo de 2010), la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que cumpla con las nuevas reglas para un proceso de revisión interno y externo.

Investigar ensayos clínicos: Si usted es candidato para un ensayo clínico, sus patrocinadores pueden cubrir el costo de muchas pruebas, procedimientos, recetas y visitas al médico. Su compañía de seguros puede negar la cobertura del ensayo clínico en sí, pero no puede discriminarlo a usted por participar en el ensayo clínico, y debe continuar cubriendo la atención de rutina dentro de la red (es decir, atención no experimental) mientras participa en la clínica. juicio. Estos requisitos son parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Antes de 2014, cuando la ACA cambió las reglas, las aseguradoras en muchos estados podrían negar toda la cobertura mientras un paciente estaba participando en un ensayo clínico. Eso ya no está permitido, gracias a la ACA.

Obtener una segunda opinión: Otro médico puede sugerir tratamientos alternativos, o puede confirmar el consejo de su médico de cabecera. Muchos proveedores de seguros pagan segundas opiniones, pero consulte con el suyo para ver si se deben seguir algunos procedimientos especiales. Su médico, amigos o familiares de confianza, hospitales universitarios de enseñanza y sociedades médicas pueden proporcionarle los nombres de profesionales médicos.

Si todo lo demás falla, sugiera un plan de pago: Si el tratamiento es esencial y no está cubierto por el seguro, pídale al consultorio de su médico que trabaje con usted para pagar la factura durante un período de tiempo.