Cómo la ley Stark impacta el tratamiento de la apnea del sueño

Existen leyes contra el fraude en la atención médica para prevenir el abuso financiero de los pacientes. En particular, la Ley Stark se ha implementado para prohibir las autorreferencias que enriquecen a los médicos en detrimento de los que están bajo su cuidado. ¿Cómo influye la Ley Stark en la práctica de la medicina del sueño? Descubra cómo las regulaciones restringen la provisión de pruebas de diagnóstico y tratamiento de la apnea del sueño en pacientes cubiertos por programas federales de atención médica como Medicare y Medicaid.

Existen leyes para prevenir el fraude

Para prevenir el abuso y el fraude en pacientes a manos de sus proveedores de atención médica, los gobiernos federales y estatales de los Estados Unidos han adoptado leyes específicas. Uno de los primeros, conocido como la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, se remonta a la época de la Guerra Civil. Existen regulaciones contra el soborno para prohibir que cualquier persona pague o reciba dinero u otros artículos de valor por la referencia de un servicio de atención médica. Desde 1989, la Ley Stark también ha restringido las autorreferencias de los médicos y este estatuto puede afectar el tratamiento de la apnea del sueño.

¿Qué es la Ley Stark?

En sus términos más simples, la Ley Stark prohíbe que los médicos refieran a sus pacientes a entidades en las que los médicos (o sus familiares inmediatos) tienen una propiedad u otro interés financiero. A veces se llama la ley de auto-referencia Stark.

Esta restricción afecta a los servicios de salud designados, pero solo si estos servicios son reembolsados ​​por Medicare, Medicaid u otro programa de atención médica federal, como Tricare (utilizado por el personal de servicios armados).

Esta es una regulación federal y muchos estados han elaborado leyes similares que afectan el reembolso de productos o servicios a través de programas de seguro de salud financiados por el gobierno. En algunos estados, incluso la autorreferencia de pacientes con pago privado a entidades que son propiedad del médico puede ser ilegal si existe un acuerdo de compensación no cubierto por una excepción.

Estas regulaciones se han actualizado varias veces desde su inicio. En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) emitieron una declaración que afectó la provisión conjunta de pruebas para la apnea del sueño y su tratamiento, incluida la emisión de terapia continua de presión positiva en la vía aérea (CPAP) y aparatos orales.

Esta actualización restringió las afiliaciones entre el proveedor de la prueba de sueño y el proveedor de CPAP. CMS cree que existe el potencial de interés propio en el resultado de la prueba si existe un incentivo para realizar la prueba con más frecuencia de la que es médicamente necesaria e interpretar un resultado de la prueba con un sesgo que favorece el tratamiento reembolsado. Como tal, cualquier individuo o compañía no puede realizar ambos servicios para pacientes cubiertos por un programa federal de atención médica.

Como resultado de este cambio, CMS adoptó una prohibición de pago especial para reducir este potencial de abuso en 2008. Medicare no puede pagar a un proveedor de equipo médico duradero (DME) por CPAP si el proveedor tiene una afiliación con el proveedor de la prueba de sueño del cual Se realizó el diagnóstico de apnea del sueño. Esta afiliación se refiere a cualquier relación entre las partes con un acuerdo de compensación o propiedad. Por lo tanto, alguien no puede hacerle una prueba de apnea del sueño y luego venderle el dispositivo CPAP y hacer que Medicare lo pague. Sin embargo, como cualquier regla, hay algunas excepciones.

Equipo cubierto, no todas las pruebas

Primero, se debe tener en cuenta que esta prohibición de pago especial solo se aplica a las pruebas de apnea del sueño en el hogar. Si el paciente se somete a un polisomnograma de diagnóstico, realizado como un estudio nocturno en un centro de pruebas, la restricción no se aplica, incluso si existe una afiliación financiera. Para la mayoría, el mayor impacto de la Ley Stark está en la provisión de equipos de CPAP y aparatos orales para el tratamiento de la apnea del sueño.

Bajo las reglas de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, CPAP es un dispositivo médico recetado que está clasificado como un artículo de equipo médico duradero. Estas designaciones específicas son importantes para los fines de la regulación estatal y el reembolso de seguros.

El equipo cubierto por la prohibición de la Ley Stark incluye:

• CPAP y dispositivos de dos niveles.
• Mascarillas
• Tubería
• Humidificadores
• Camaras de agua
• Filtros
• Aparatos orales
• Terapia de oxigeno

Los médicos, dentistas y otros proveedores de atención médica no pueden derivar a un paciente a un proveedor de DME si esa persona (o su familia inmediata) tiene una inversión o interés de compensación, si el proveedor solicita el pago del artículo a un programa gubernamental de atención médica. En términos prácticos, un médico no puede proporcionar un CPAP a un paciente dentro de la oficina médica en este contexto.

Entendiendo la Ley Stark a través de Casos

Consideremos algunos casos de cómo la Ley Stark puede afectar la provisión de tratamiento para la apnea del sueño:

• Un empresario reconoce que la apnea del sueño es una condición común y que el reembolso por el equipo de CPAP se convierte en una empresa comercial potencialmente lucrativa. Ella decide crear una compañía que enviará equipos de prueba de apnea del sueño. Si la prueba es positiva, según lo interpreta un médico del sueño certificado por la junta, ella venderá el CPAP recetado o los aparatos orales directamente al paciente. Desafortunadamente, la Ley Stark previene el reembolso para cualquier paciente que participe en un programa federal de atención médica. Estos pacientes tendrían que ser excluidos.
• Un personaje desagradable intenta diseñar un esquema para trabajar en torno a la Ley Stark. Él examina a los pacientes, pero luego les dice a los que tienen Medicare que su CPAP no estará cubierto por su seguro. Les exige que paguen el equipo de su bolsillo, aunque hubieran tenido cobertura si hubieran ido a otro proveedor de DME independiente. Los pacientes se dan cuenta cuando se van a otro proveedor y presentan quejas que llevan a acciones legales contra él.

Excepciones a la Ley Stark y Sanciones

Es importante reconocer que la Ley Stark no se aplica a todos los seguros, específicamente a las aseguradoras privadas o a los pagos personales.

También puede haber excepciones para los proveedores rurales, ya que es posible que no existan recursos para disposiciones no afiliadas. En lugar de castigar a los pacientes por la falta de acceso, los médicos pueden proporcionar CPAP a sus propios pacientes dentro de la misma oficina.

Hay una variedad de sanciones disponibles cuando los proveedores violan la Ley Stark. Los pagos pueden ser denegados y los reembolsos pueden ser ordenados en la cantidad cobrada en violación del estatuto. Además, se pueden imponer multas civiles de hasta $ 15,000 por cada reclamo por un servicio que está prohibido. Si un médico intenta burlar la ley con un arreglo evasivo, la multa civil monetaria aumenta a $ 100,000 por cada uno de estos esquemas.

Una palabra de DipHealth

Estas leyes existen para proteger a los pacientes de tipos inescrupulosos que tomarían ventaja financiera de una población vulnerable. La mayoría de los proveedores no están dispuestos a ganar dinero y comportarse de manera ética para servir mejor a sus pacientes. Desafortunadamente, estas restricciones legales pueden ser necesarias para castigar a quienes no ponen a sus pacientes en primer lugar.Puede haber más cambios en la ley, pero si cree que lo aprovecharon, comuníquese con la Oficina del Inspector General en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Llamando al (800) 447-8477.

Marrón, db. “Práctica clínica y cumplimiento de la medicina del sueño: Estados Unidos” en Principios y práctica de la medicina del sueño, editado por Kryger, MH et al. Elsevier, 6ª edición, 2017, pp. 670-674.