Stents para obstrucciones de la arteria coronaria

En las últimas décadas, los stents han revolucionado el tratamiento de la enfermedad coronaria. Los stents son puntales metálicos de malla de alambre que se colocan en una arteria para "abrir" la arteria después de una angioplastia. Prácticamente todos los procedimientos de angioplastia en la actualidad incluyen la inserción de un stent.

El propósito de los stents

Los stents están diseñados para disminuir el problema de la reestenosis, que ocurre con frecuencia después de la angioplastia sola. La reestenosis es causada por el crecimiento de tejido nuevo en el sitio de la angioplastia, posiblemente provocada por el trauma que la angioplastia induce invariablemente cuando comprime una placa aterosclerótica.

Los primeros stents fueron hechos de metal sin recubrimiento (stents de metal desnudo, o BMS). La mayoría de los stents modernos están recubiertos con fármacos que inhiben el crecimiento de los tejidos, y por lo tanto inhiben la reestenosis. Estos se llaman stents liberadores de fármacos, o DES. Los stents, especialmente los DES, han minimizado sustancialmente el problema de la reestenosis.

¿Cómo se insertan los stents?

Los stents se insertan colocando un stent colapsado sobre un globo desinflado al final de un catéter. El catéter avanza hasta la porción de la arteria que acaba de ser sometida a una angioplastia, y el balón se infla, expandiendo así el stent contra la pared de la arteria. Luego se desinfla el globo y se retira el catéter, dejando el stent en su lugar. Por lo general, el inflado del balón que se usa para expandir el stent también se usa para realizar la angioplastia real, de modo que la angioplastia / stent se realiza en un solo paso.

Los stents vienen en numerosos tamaños y formas para permitir que el cardiólogo elija el dispositivo que mejor se adapte a la arteria del paciente.

Complicaciones con stents

Pueden surgir problemas si un stent se coloca incorrectamente dentro de la arteria, o si se usa un stent del tamaño o forma incorrectos. Una vez que se coloca un stent en una arteria, no se puede extraer, por lo que los problemas relacionados con un "despliegue deficiente" son difíciles de tratar y pueden requerir cirugía de bypass. Esta complicación fue mucho más frecuente en los primeros días de uso del stent, cuando solo había disponibles algunas variedades de stent para elegir. Afortunadamente, el riesgo de complicaciones por un mal despliegue es mucho menos del 1% en la actualidad.

Una complicación más significativa observada con los stents es la trombosis del stent.

Trombosis del Stent

Mientras que los stents han tenido éxito en reducir el problema principal asociado con la angioplastia, la reestenosis, han introducido un nuevo problema: la trombosis del stent. La trombosis del stent es la oclusión repentina de una arteria coronaria en el lugar de colocación del stent, causada por la formación repentina de un coágulo de sangre. Este evento repentino suele ser catastrófico, lo que lleva a un infarto de miocardio (ataque cardíaco) o muerte.Afortunadamente, la incidencia de trombosis del stent es bastante pequeña, siempre que se utilicen fármacos antiplaquetarios para inhibir la coagulación de la sangre.

• Lea más sobre la trombosis del stent.

Todos los pacientes que reciben stents deben recibir una “terapia antiplaquetaria dual” (DAPT) con dos medicamentos antiplaquetarios para inhibir la coagulación sanguínea: la aspirina y uno de los bloqueadores del receptor P2Y12. Los bloqueadores P2Y12 que se usan para prevenir la trombosis del stent son clopidogrel (Plavix), prasugrel (Effient) y ticagrelor (Brilinta).

DAPT conlleva sus propios riesgos y existe mucha controversia acerca de cuánto tiempo deben permanecer los pacientes con estos medicamentos después de recibir un stent. Debido a la posibilidad de trombosis tardía del stent (es decir, la trombosis ocurre un año o más después de la colocación del stent), algunas autoridades instan a los médicos a mantener a sus pacientes con stent en DAPT durante al menos varios años, o quizás para siempre.

• Lea acerca de la controversia DAPT.

La línea de fondo

La conclusión es que los stents han reducido considerablemente el riesgo de reestenosis y han hecho que el tratamiento (relativamente) no invasivo de los bloqueos de las arterias coronarias sea factible y de rutina. Sin embargo, recibir un stent siempre presenta un nuevo problema, el riesgo de trombosis del stent, y el manejo óptimo de este riesgo no es un problema trivial.

Cualquier persona cuyo médico recomiende un stent debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios de esta terapia, así como todas las terapias alternativas disponibles para la enfermedad arterial coronaria.

• Lea sobre el problema con los stents.
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• Fischman, DL, Leon, MB, Baim, DS, y otros. Una comparación aleatoria de la colocación de endoprótesis coronaria y la angioplastia con balón en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. N Engl J Med 1994; 331: 496.
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• Columbo A y Chieffo A. Terapia antiplaquetaria dual después de stents liberadores de fármacos: ¿cuánto tiempo se debe tratar? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.