¿Qué cuenta para su deducible de seguro de salud?

Su deducible de seguro de salud y sus primas mensuales son probablemente sus dos gastos de atención médica más grandes. A pesar de que su deducible cuenta para la mayor parte de su presupuesto de gastos de atención médica, comprender qué cuenta para su deducible de seguro de salud y qué no lo es no es fácil.

El diseño de cada plan de salud determina lo que cuenta para el deducible del seguro de salud, y los diseños de los planes de salud pueden ser muy complicados. Los planes de salud vendidos por la misma aseguradora de salud diferirán entre sí en lo que cuenta para el deducible. Incluso el mismo plan puede cambiar de un año a otro. Debe leer la letra pequeña y ser inteligente para entender qué, exactamente, se espera que pague y cuándo, exactamente, tendrá que pagarlo.

Lo que cuenta para su deducible de seguro de salud

El dinero se acredita hacia su deducible según cómo esté estructurado el costo compartido de su plan de salud. Hay muchas maneras en que se pueden estructurar los costos compartidos, pero la mayoría se divide en dos categorías principales de diseño.

1. El diseño "Usted paga primero, el seguro paga más tarde": Es posible que su seguro de salud no pague un centavo por nada más que la atención preventiva hasta que haya alcanzado su deducible para el año. Usted paga el 100% de sus facturas médicas antes de alcanzar el deducible. Después de que se haya alcanzado el deducible, usted paga solo copagos y coseguros; Su seguro de salud recoge el resto de la pestaña.
   1. En estos planes, por lo general, todo el dinero que gasta para la atención médicamente necesaria cuenta para el deducible de su seguro de salud, siempre que sea un beneficio cubierto de su plan de salud y se reciba de acuerdo con las reglas del plan de salud.
2. El diseño de "deducible no se aplica para algunos servicios": Su seguro de salud recoge parte de la pestaña de algunos servicios no preventivos incluso antes de que haya alcanzado su deducible. En este tipo de plan, generalmente los servicios que están exentos del deducible son servicios que requieren copagos. Ya sea que se haya alcanzado o no el deducible, usted paga solo el copago. Su seguro de salud paga el resto del costo de ese servicio.
   1. Para los servicios que requieren un coseguro en lugar de un copago, usted paga el costo total del servicio hasta que se haya alcanzado su deducible. Después de alcanzar el deducible, usted paga solo el monto del coseguro; Su plan de salud paga el resto.
      1. En estos planes, el dinero que gasta en servicios para los cuales se ha renunciado al deducible generalmente no se acredita a su deducible.Por ejemplo, si tiene un copago de $ 35 para ver a un especialista, ya sea que haya alcanzado el deducible o no, ese copago de $ 35 probablemente no se tendrá en cuenta para su deducible.
      2. Sin embargo, esto varía de plan de salud a plan de salud; por lo tanto, lea cuidadosamente su Resumen de beneficios y cobertura y llame a su plan de salud si no está seguro.

Recuerde, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, en la mayoría de los planes de salud, la atención preventiva está cubierta al 100% por el seguro de salud. No tiene que pagar ningún deducible, copago o coseguro por los servicios de atención médica preventiva que recibe de un proveedor de la red.

Y una vez que alcanza su máximo de desembolso para el año (incluidos su deducible, coseguro y copagos), su aseguradora paga el 100 por ciento del resto de sus gastos médicamente necesarios dentro de la red.

Lo que no cuenta para su deducible de seguro de salud

El dinero que paga de su bolsillo por los servicios de atención médica que no son un beneficio cubierto de su seguro de salud no se acreditará en su deducible de seguro de salud. Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre tratamientos cosméticos para las arrugas faciales, el dinero que pague de su propio bolsillo por estos tratamientos no contará para el deducible de su seguro de salud.

El dinero que pagó a un proveedor fuera de la red generalmente no se acredita al deducible en un plan de salud que no cubre la atención fuera de la red. Hay excepciones a esta regla, como la atención de emergencia o situaciones en las que no hay un proveedor dentro de la red capaz de proporcionar el servicio necesario.

Los planes de salud que permiten la atención fuera de la red, generalmente los planes PPO y POS, pueden diferir en cuanto a cómo acreditan el dinero que usted pagó por la atención fuera de la red. Es posible que tenga dos deducibles de seguro de salud separados, uno para la atención dentro de la red y otro más grande para la atención fuera de la red. En este caso, el dinero pagado por la atención fuera de la red se acredita hacia el deducible fuera de la red, pero no se tiene en cuenta para el deducible dentro de la red. Una advertencia: si su proveedor fuera de la red cobra más que la cantidad habitual por el servicio que recibió, su plan de salud puede limitar la cantidad que acredite a su deducible fuera de la red a la cantidad habitual.

Los copagos (copagos) generalmente no cuentan para el deducible. Si su plan de salud tiene un copago de $ 20 para una visita al consultorio de atención primaria, lo más probable es que los $ 20 que pague no cuenten para su deducible. Sin embargo, contará para su máximo de desembolso directo en casi todos los planes (algunos planes de abuelos y exentos pueden tener diferentes reglas en términos de cómo funcionan sus límites máximos de desembolso).

Las primas mensuales no cuentan para su deducible. De hecho, las primas no se acreditan a ningún tipo de costo compartido. Las primas son el costo de comprar el seguro. Son el precio que usted paga a la aseguradora por asumir parte del riesgo financiero de sus posibles gastos de atención médica.