Comprensión del fraude en la facturación de atención médica

La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en la Atención Médica estima que el 3% de los más de $ 2 billones gastados en atención médica en 2007 se pierde debido a actividades fraudulentas. Otras organizaciones estiman que el fraude representa hasta el 10% de todos los costos. El fraude a Medicare es legendario y la mayoría de las veces no se detecta, lo que le cuesta a los contribuyentes miles de millones de dólares cada año.

¿Qué es el fraude de salud?

El fraude a la atención médica se produce de varias maneras, por parte de muchos proveedores de atención médica, que pueden:

• Facturar por servicios que no prestaron.
• "Upcode", lo que significa que proporcionaron un servicio, pero facturaron por un nivel más alto de ese mismo servicio. Por ejemplo, puede tener síntomas de un resfriado. Pero su médico puede facturar una neumonía, aunque todo lo que realmente tiene es un resfriado.
• Proporcionar servicios innecesarios. Puede obtener un electrocardiograma en el consultorio del médico, aunque no lo necesite. Estos servicios siempre son extras que se realizan en el consultorio de ese médico, simplemente por la capacidad de facturar algo adicional, y no porque necesita el servicio.
• Facturar por servicios que normalmente no son facturables por el seguro y pueden cambiar su nombre para que puedan facturarse. Por ejemplo, una "cirugía de nariz" para cirugía plástica que no está cubierta por el seguro puede llamarse tabique desviado, que es un procedimiento facturable.
• "Desagrupar" un servicio. Para los procedimientos que requieren una cantidad de pasos y que se pueden facturar a una sola cantidad, un proveedor puede facturarlos individualmente para que se sumen a un mayor reembolso.
• Facturar a los pacientes más que sus copagos por servicios. Esto se llama "facturación de saldo". Igual de fraudulento es facturar a un paciente extra cuando los servicios ya han sido reembolsados.

• Acepte tarifas de referencia de otros proveedores.

De hecho, el fraude en la atención médica puede ser peligroso tanto para la salud de los pacientes como para sus billeteras. Más allá del hecho de que toma tanto dinero de nuestros bolsillos, especialmente el fraude de Medicare y Medicaid que agota nuestras reservas de impuestos, estas actividades fraudulentas se registran en nuestros registros médicos. Eventualmente, estas tergiversaciones pueden llevar a un tratamiento incorrecto, a errores en nuestros registros de la Oficina de Información Médica, incluso al robo de identidad médica.

Lo que pueden hacer los pacientes

Los pacientes inteligentes deben revisar sus registros médicos para detectar errores, incluidas las estimaciones de beneficios de sus seguros, y hacer correcciones a los errores que encuentren.

• Si revisa sus registros y encuentra errores que afectan la cantidad que le pagaron a su proveedor, entonces informe la discrepancia a su aseguradora.
• Si el pagador facturado fue Medicare, Medicare proporciona un procedimiento para realizar un informe.
• Del mismo modo, si el problema involucra una reclamación de Medicaid, también existe un procedimiento para denunciar el fraude de Medicaid.

Debido a que el fraude de atención médica es tan frecuente y costoso, a menudo se lo considera parte de la discusión sobre la reforma de la atención médica en los Estados Unidos.