El problema con el uso de stents

El advenimiento de la angioplastia y la colocación de stents ha revolucionado la terapia de la enfermedad arterial coronaria. En lugar de tomar muchos medicamentos para la angina, y en lugar de someterse a una cirugía de bypass importante, una persona con placas coronarias significativas puede someterse a un procedimiento de cateterización ambulatoria en el que la obstrucción se dilata con un balón (angioplastia) y luego se mantiene la arteria. abrir con un stent.

La colocación de stents se ha vuelto tan rutinaria y conveniente, y las imágenes de antes y después de la arteria enferma son tan sorprendentes (incluso un niño de quinto grado típico quedaría impresionado), que los beneficios de este procedimiento son intuitivamente obvios para el médico y el paciente. En consecuencia, muchas, si no la mayoría de las prácticas de cardiología se han basado casi totalmente en el stent.

Una cascada de problemas

Pero debajo de la superficie, el uso de la angioplastia y los stents siempre ha creado nuevos problemas, que requieren nuevas soluciones, que a su vez crean nuevos problemas. La cascada de problema - solución - problema - solución - problema ha sido así:

En los primeros días, la angioplastia se utilizaba sola. La placa se "rompió" con un globo, abriendo la arteria bloqueada. Pero rápidamente se hizo evidente que una proporción sustancial de pacientes experimentaban reestenosis (el recrecimiento del tejido, en respuesta al trauma de la angioplastia) que volvería a bloquear gradualmente la arteria. Los stents (tubos de malla metálica expandible) se desarrollaron para mantener la arteria abierta después de la angioplastia y disminuir la reestenosis. Las endoprótesis metálicas originales (BMS) ayudaron bastante (reduciendo el riesgo de reestenosis a la mitad), pero el incidente de reestenosis se mantuvo lo suficientemente alto como para ser molesto. Así se desarrollaron stents liberadores de fármacos (DES). Estos DES están recubiertos con uno de los varios medicamentos que inhiben el crecimiento de los tejidos y, como resultado, el problema de la reestenosis se ha minimizado.

Pero con el uso generalizado de DES, se reconoció el problema de la trombosis tardía del stent. La trombosis del stent, la coagulación repentina y generalmente catastrófica de la arteria coronaria en el lugar del stent, siempre ha sido un problema durante algunas semanas o meses después de la colocación del stent. El riesgo de trombosis temprana del stent se ve muy disminuido por el uso de dos medicamentos antiplaquetarios que inhiben la coagulación (la llamada "terapia dual antiplaquetaria" o DAPT).

Pero entonces tarde La trombosis del stent (trombosis que se produce un año o más después de la colocación del stent) se convirtió en un problema evidente con el uso generalizado de DES. Si bien el incidente de trombosis tardía del stent sigue siendo bastante bajo, se estima que ocurre en uno de cada 200 a 300 pacientes cada año después del primer año; casi siempre es un evento catastrófico, que ocasiona la muerte o un daño cardíaco importante.

Algunos expertos consideran que el riesgo de trombosis tardía del stent es mayor con DES que con BMS, probablemente porque el fármaco que inhibe el crecimiento del tejido deja el metal del stent expuesto a la sangre y, por lo tanto, potencialmente provoca la coagulación.

Debido a la amenaza de trombosis tardía, ahora se recomienda que la DAPT continúe durante al menos un año después de la colocación del stent. Pero la nueva información que proviene del estudio DAPT recientemente publicado (noviembre de 2014) está haciendo que muchos médicos recomienden que se continúe con DAPT al menos 30 meses después de la colocación del stent, y posiblemente para siempre.

Desafortunadamente, el propio DAPT causa dificultades sustanciales en muchos pacientes. Los pacientes que toman DAPT son mucho más propensos a los problemas de sangrado, algunos de los cuales pueden ser potencialmente mortales. Un trauma significativo (como un accidente automovilístico) mientras se toma DAPT puede convertir una lesión moderada en una fatal. Y controlar el sangrado durante la cirugía en un paciente que toma DAPT es casi imposible, por lo que casi ningún cirujano operará a un paciente que toma estos medicamentos. Al mismo tiempo, la evidencia muestra que si se detiene el DAPT por cualquier motivo después de un stent, incluso varios años después de que se haya colocado el stent, hay un aumento inmediato en el incidente de trombosis del stent.

Así que los pacientes después de recibir un stent pueden encontrarse en un lugar insostenible. Su cirujano puede estar insistiendo en que detengan su DAPT para poder extirpar su vesícula biliar o su cadera, y su cardiólogo puede estar insistiendo en que nunca detengan su DAPT, por el motivo que sea.

Haciendo la pregunta correcta

Demasiados cardiólogos comienzan con el "hecho" de que los stents son obviamente el tratamiento de elección y luego preguntan: "Dado que se requiere un stent, ¿cómo optimizo el resultado de mi paciente?" Si asiste a una conferencia de cardiología moderna, encontrará varios expertos encerrados en debates polémicos sobre la optimización de los resultados de los pacientes después del uso de stents. ¿Debería usarse BMS en lugar de DES después de todo? ¿Es la última generación de DES más segura que las generaciones anteriores? ¿Se debe administrar DAPT por 6 meses, 12 meses, 30 meses, para siempre? ¿Qué pasa con los pacientes con stent que tienen problemas de sangrado o que necesitan cirugía?

Si usted es un paciente con enfermedad de las arterias coronarias y su médico le recomienda un stent, debe poner la señal de alto y pedirle a su médico que reconsidere su premisa. Dados los problemas y las preguntas sin respuesta que acompañan el uso de cualquier stent, ¿es realmente necesario un stent? ¿Hay otros tratamientos disponibles que puedan aplicarse antes de recurrir a un stent?

Si tiene un síndrome coronario agudo (angina inestable o un ataque al corazón), entonces su médico seguramente tiene razón. Se encuentra en un peligro inmediato considerable debido a una placa inestable de la arteria coronaria, y es muy probable que la angioplastia / colocación de stent sea el mejor método para estabilizar su estado cardíaco.

Pero si está "solo" sufriendo de angina estable, o si tiene un bloqueo significativo que no produce ningún síntoma, la angioplastia y la colocación de stents no son la única opción, y es probable que no sea la mejor opción. Los resultados generalmente son tan buenos o mejores con la terapia médica y los cambios en el estilo de vida. Y recuerde que un stent no es una proposición de una sola vez; Si recibe un stent, recibirá una terapia médica a largo plazo, de todos modos, una terapia médica muy seria. Además, muchos expertos ahora están cuestionando la efectividad de la terapia con stent para la angina estable.

Entonces: necesitas pedirle a tu médico que respalde un paso. En lugar de suponer que un stent es la respuesta, y luego concentrarse en todos los problemas médicos que surgen tan pronto como se usa un stent, su médico debería preguntar: “Dada la condición cardíaca, el estado de salud general y el pronóstico de este paciente y aspiraciones, ¿cuál es la terapia óptima para su enfermedad coronaria? ”Por lo general, existen varias opciones de tratamiento, y todas deben considerarse.

De hecho, un stent puede llegar a ser la respuesta correcta, pero esa es una determinación que solo se puede hacer después de hacer la pregunta correcta.