Obtener una segunda opinión cuando está en Medicare

Nadie quiere correr riesgos con su salud, pero eso es lo que podría estar haciendo si toma decisiones médicas importantes sin ver lo que hay detrás de la puerta número dos. ¿Conoces tus derechos cuando se trata de obtener una segunda opinión?

¿Por qué necesita una segunda opinión?

Los médicos pueden tener años de entrenamiento extenso, pero son solo humanos. Eso significa que cometen errores. Se estima que hasta un 10 a 15 por ciento de los diagnósticos podrían estar en error. Obtener una segunda opinión podría disminuir las probabilidades de que un diagnóstico sea incorrecto o se haya perdido por completo.

Según un estudio en el Revista Europea de Oncología Quirúrgica Los resultados de las imágenes (mamografía, resonancia magnética, etc.) y patología (citología, histología, etc.) estuvieron en disputa por el 2% y el 3% de los casos de cáncer, respectivamente. Las segundas opiniones dieron como resultado cambios importantes en el pronóstico del cáncer o en los planes de tratamiento el 16 por ciento de las veces.

Cuando se trata de tratamiento, las recomendaciones pueden diferir incluso si todos están de acuerdo con el diagnóstico. Se ha demostrado que las segundas opiniones cambian el diagnóstico o el plan de tratamiento tan a menudo como el 40 por ciento de las veces. Por ejemplo, cuando se trata de cirugía electiva, un estudio encontró que un tercio de los proveedores de la segunda opinión consideraron que los procedimientos recomendados no son médicamente necesarios.

Lo que implica una segunda opinión

Medicare pagará una segunda opinión cuando se enfrente a una cirugía electiva o un procedimiento terapéutico importante. Esto no significa que la evaluación sea gratuita. Aún está sujeto al 20 por ciento del coseguro de la Parte B de Medicare que pagaría por cualquier otro cuidado médico ambulatorio.

Específicamente, Medicare pagará a un médico certificado por la junta para revisar cualquier información existente con respecto a la condición médica en cuestión. También se puede buscar información adicional, incluido un examen físico y, en algunos casos, pruebas adicionales.

Una evaluación exhaustiva de la segunda opinión revisará su información médica, confirmará la exactitud de un diagnóstico, establecerá un pronóstico y revisará las opciones de tratamiento disponibles siempre que sea posible. Esto puede o no involucrar a múltiples proveedores. Por ejemplo, un patólogo puede revisar una muestra de biopsia para verificar un diagnóstico, mientras que un cirujano puede discutir diferentes enfoques de tratamiento para esa condición.

Para aclarar, una segunda opinión se refiere a la evaluación realizada por un médico en el mismo campo de la medicina. Un médico de familia que lo refiera a un oncólogo, por ejemplo, no se considera una segunda opinión. Sin embargo, la consulta con un segundo oncólogo para el mismo problema médico sería.

Lo que Medicare cubrirá y no cubrirá

Medicare pagará una segunda opinión y, a veces, una tercera, si la primera y la segunda opinión no concuerdan. Piense en ello como un desempate.

Lo que Medicare no hará es decirle qué proveedor escoger en el juego final. La decisión final es tuya para hacer. Puede volver al proveedor original o continuar la atención con el proveedor de segunda opinión.

Si decide realizar una cirugía, Medicare decidirá si la cubre o no. Está bien. Solo porque uno, dos o tres médicos recomiendan un procedimiento no significa que Medicare pagará por ello. Medicare requiere que un procedimiento sea médicamente necesario de acuerdo con sus estándares. Es de destacar que Medicare no cubre la cirugía estética ni los procedimientos que considera experimentales por este motivo.

Medicare a menudo tampoco paga las pruebas repetidas. Por ejemplo, si la Sra. Jones tuvo una mamografía, esa misma mamografía tendrá que ser revisada por el nuevo consultor. Es posible que Medicare no vea la necesidad médica de repetir la mamografía para que el nuevo médico tome una decisión. Sin embargo, los estudios que no se solicitaron previamente en la evaluación original pueden estar cubiertos si Medicare los considera apropiados.

Decidir qué hacer

La cirugía no es algo que deba tomarse a la ligera. Podría haber complicaciones y, por supuesto, habrá tiempo de inactividad requerido para la recuperación. Debe sentirse cómodo al tomar la mejor decisión para usted.

Por estas razones, no debe preocuparse por acercarse a su médico para solicitar una segunda opinión. Para tomar decisiones informadas sobre su salud, es posible que necesite más información o seguridad con respecto a sus opciones médicas. Discuta cualquier inquietud que tenga con su médico y solicite que envíe todos los registros para su revisión al nuevo consultor.

En términos generales, es preferible buscar una segunda opinión fuera del sistema de salud de su proveedor.Elegir a alguien de la misma oficina o grupo hospitalario, por ejemplo, puede generar un conflicto de intereses. Como siempre, asegúrese de que el proveedor que elija acepte Medicare o usted tendrá que pagar todo de su bolsillo. Mejor aún, si el médico acepta el programa de tarifas de los médicos de Medicare, puede mantener bajos los costos evitando limitar las tarifas.

Las pautas para las segundas opiniones pueden diferir si está en un plan Medicare Advantage en lugar de Original Medicare. Esto se debe a que los planes Medicare Advantage están a cargo de aseguradoras privadas, no del gobierno federal. Si está en un plan Medicare Advantage, buscar especialistas fuera de la red para obtener una segunda opinión podría costarle más, especialmente si decide continuar la atención con ese proveedor después.