4 consejos para hacer que sus medicamentos contra el VIH sean más asequibles

Brindar atención médica de calidad para el estadounidense promedio es lo suficientemente difícil sin el desafío adicional de una enfermedad crónica. Podría decirse que, para las personas que viven con el VIH, los desafíos son mayores dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, la necesidad de una adherencia óptima al tratamiento y la demanda de tratamiento y atención médica continua y de por vida.

Considere, por ejemplo, que el costo promedio por vida individual del VIH es más de $ 400,000, y esto para las personas que comienzan el tratamiento temprano y evitan en gran medida las enfermedades asociadas con la enfermedad en etapa posterior (o no tratada).

Ahora agregue a esto el costo de la terapia contra el VIH, que tiene un precio promedio de más de $ 2,000 por mes, y los obstáculos se hacen aún más claros. Incluso con la cobertura de medicamentos recetados, muchos de estos medicamentos siguen siendo inasequibles debido a las prácticas de "niveles desfavorables" por los que las aseguradoras pueden exigir un pago de coaseguro del 20 al 50 por ciento por cada receta de medicamentos.

Esto significa que una persona con un beneficio "bajo" de coseguro del 20 por ciento podría pagar fácilmente entre $ 440 y $ 480 por mes para obtener Triumeq, una opción estándar de una pastilla. Y eso ni siquiera tiene en cuenta el costo de los deducibles y otros gastos de bolsillo que podrían sumar miles de dólares antes de que sus beneficios se activen.

Sin embargo, las perspectivas pueden ser desalentadoras, en particular para las personas de ingresos medios que no pueden pagar los copagos ni acceder a los beneficios de los grupos de ingresos más bajos, pero existen remedios. Algunos pueden requerir que ajuste su estrategia de seguro actual, mientras que otros pueden permitirle acceder a programas de asistencia que de otro modo podría haber considerado usted que no están calificados.

Para aquellos que buscan alivio, aquí hay 4 formas simples de reducir los altos costos del tratamiento y la atención del VIH.

1. Comience por identificar su elegibilidad para asistencia

Un concepto erróneo popular es que los programas de asistencia para el VIH están destinados a ayudar solo a los estadounidenses de ingresos más bajos. Y si bien es cierto que muchos programas federales y estatales limitan el acceso a quienes viven en o por debajo de la línea de pobreza prescrita por el gobierno federal, no siempre es así.

Dado el alto costo del tratamiento y la atención del VIH, hay una cantidad sorprendente de beneficios disponibles para las personas cuyo ingreso anual es de alrededor de $ 65,000 o las familias que tienen un ingreso anual de alrededor de $ 80,000. Esto se debe a que los beneficios se proporcionan normalmente a aquellos cuyo ingreso bruto ajustado modificado es inferior al 200 por ciento al 500 por ciento del nivel federal de pobreza (o FPL).

Para aclarar, Ingreso bruto anual modificado (o MAGI) es no la cantidad total de dinero que usted y su cónyuge ganan en el transcurso de un año. Más bien, es el ingreso bruto ajustado (AGI) que se encuentra en su declaración anual de impuestos (línea 37 en el 1040, línea 21 en el 1040A y línea 4 en el 1040EZ) más las siguientes adiciones:

• Beneficios de Seguro Social no sujetos a impuestos (línea 20a menos línea 20b en el 1040)
• Interés exento de impuestos (línea 8b en el 1040)
• Excluir (líneas 45 y 50 del formulario 2555 del IRS)

Con estas cifras en la mano, puede calcular su MAGI y determinar si cae por debajo del umbral FPL prescrito por un programa federal, estatal o privado en particular. Simplemente multiplique su MAGI por el umbral prescrito (por ejemplo, menos del 300 por ciento del FPL) para ver si califica.

los nivel de pobreza federal (FPL)Mientras tanto, es una medida emitida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS, por sus siglas en inglés) para determinar si una persona o familia es elegible para programas de asistencia federal como Medicaid. En 2016, el DHHS estableció las siguientes pautas de FPL para individuos y familias:

• $ 11,880 para individuos
• $ 16,020 para una familia de 2
• $ 20,160 para una familia de 3
• $ 24,300 para una familia de 4
• $ 28,440 para una familia de 5
• $ 32,580 para una familia de 6
• $ 36,730 para una familia de 7
• $ 40,890 para una familia de 8

(El FPL tanto para Alaska como para Hawái es ligeramente más alto).

Usando estas pautas, una persona cuyo MAGI sea menos del 138 por ciento del FPL sería elegible para Medicaid solo por sus ingresos. De manera similar, puede haber asistencia disponible para esto cuyo MAGI es tan bajo como 200 por ciento o tan alto como 500 por ciento de FPL. Es un período considerable que puede brindar beneficios a las familias con ingresos aún más altos que viven con el VIH.

¿Qué tan alto te preguntas?

En términos de dólares, una pareja que trabaja por cuenta propia en Massachusetts presenta una declaración conjunta con un ingreso bruto anual de $ 90,000 y el seguro de salud privado podría tener un MAGI de aproximadamente $ 76,000. En Massachusetts, el acceso al Programa estatal de asistencia de medicamentos contra el VIH (HDAP, por sus siglas en inglés) está abierto a parejas con un MAGI de menos del 500 por ciento del FPL (u $ 80,100 en 2016).Dentro de estos cálculos, esta pareja sería elegible HDAP.

En contraste, la misma pareja no sería elegible en Texas en la medida en que el umbral de elegibilidad del estado se establezca en el 200 por ciento del FPL (o $ 32,040 en 2016). Sin embargo, una serie de programas de financiación privada (vea abajo) pueden estar disponibles aquellos en tramos de ingresos más altos.

2. Adopte un enfoque estratégico al elegir un plan de seguro

Averiguar qué política es mejor para usted y su familia a menudo es como armar un acertijo que no encaja. Si eres una persona que vive con el VIH, normalmente calcularías tu prima anual más su deducible anual más sus costos anuales de copago de medicamentos para estimar su gasto general en salud. Una ecuación bastante simple, parece.

¿O es eso?

Dado el alto costo de los medicamentos contra el VIH, no es raro que pague más o menos los mismos costos mensuales, independientemente de que obtenga una póliza de alta prima / deducible bajo / copago bajo o una prima baja / deducible alto / alta Política de copagos.

Esto se debe a que los medicamentos contra el VIH casi siempre se colocarán en un nivel de medicamentos "de especialidad" de alto precio si tiene una política de bajo costo. Y, aunque no lo sea, lo más probable es que su deducible anual sea tan alto que terminará gastando una fortuna antes de poder acceder a cualquier beneficio.

Pero no siempre es el caso. A continuación, algunos consejos simples para elegir la póliza de seguro adecuada si usted es una persona que vive con el VIH:

• No evite las altas pólizas de coseguro de medicamentos. La mayoría de las veces estamos tan concentrados en minimizar los costos de los medicamentos que omitimos automáticamente las pólizas que tienen tasas de coseguro de medicamentos del 20 al 50 por ciento. Y eso podría ser un error. En su lugar, recuerde siempre buscar el máximo de desembolso que figura en una póliza. En algunos casos, el límite máximo podría ser tan bajo (por ejemplo, $ 2,000 por familia / $ 1,000 por persona) que alcanzará su límite anual de desembolso dentro de uno o dos meses desde el inicio. Después de ese momento, su compañía de seguros cubrirá el 100 por ciento de todos los costos de atención médica, incluidos todos los medicamentos, análisis de laboratorio, visitas al médico e incluso servicios para pacientes hospitalizados.
• Verifique si hay un deducible de medicamentos. Si bien la mayoría de nosotros entendemos qué es un deducible, es posible que algunos no sepan que a veces dos deducibles en una sola póliza: una específicamente para medicamentos recetados y otra para todos los demás gastos médicos. En tales casos, el deducible de medicamentos será invariablemente una fracción del deducible general, lo que significa que puede acceder a sus beneficios completos de medicamentos mucho antes que con un solo producto deducible. Esto es especialmente útil si sus medicamentos contra el VIH se encuentran en los niveles de medicamentos más económicos.
• Consulte el formulario de medicamentos para posibles ahorros. Los formularios de medicamentos son emitidos cada año por las compañías de seguros para determinar en qué nivel se encuentra un medicamento específico. Y puede variar significativamente de una aseguradora a otra. En algunos casos, una píldora combinada puede aparecer en un nivel superior, mientras que sus medicamentos componentes se encuentran en un nivel mucho menos costoso. Esto puede permitirle ahorrar si los dos medicamentos, por ejemplo, cuestan menos que la opción de píldora única, especialmente si la combinación del medicamento requiere un coseguro y las píldoras individuales solo requieren un copago. En casi todos los casos, el copago es la opción más barata cuando se trata de los costos de medicamentos para el VIH.
• Considere el seguro privado sobre la cobertura basada en el empleador. La sabiduría común diría que el seguro de salud basado en el empleador ("grupo") siempre es la mejor opción, ya que los subsidios de la empresa subcotizan las primas mensuales de manera significativa. Y si bien es cierto que la prima promedio de los empleados en un plan grupal es 143 por ciento menos que la de un plan individual, los costos más bajos de las primas a menudo se traducen en un gasto general más alto, especialmente para las personas que viven con VIH. Haga los cálculos antes de comprometerse con cualquier política y considere la opción de no participar si un plan de grupo no aborda sus necesidades y presupuesto individuales.

3. Hacer el mejor uso de los beneficios de ADAP

losPrograma de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) Durante mucho tiempo se ha considerado el recurso de primera línea para los medicamentos contra el VIH para los estadounidenses de ingresos bajos a medios. Desde su inicio en 1987, el alcance del programa se ha ampliado considerablemente, con algunos estados que ahora integran atención médica, pruebas de laboratorio, asistencia en seguros e incluso terapia preventiva contra el VIH en su programa de beneficios.

Al igual que con otros programas financiados con fondos federales, la elegibilidad se basa en gran medida en los ingresos, cuyos umbrales pueden variar considerablemente de un estado a otro. Se requiere comprobante de residencia y documentación del estado de VIH.

Si bien la mayoría de los estados limitarán la elegibilidad a los ciudadanos de los EE. UU. Y a los residentes documentados solamente, algunos como Massachusetts y Nuevo México también han extendido la asistencia de ADAP a los inmigrantes indocumentados también.

Mientras tanto, seis estados de EE. UU. Restringen los beneficios a las personas o familias cuyos activos netos personales se encuentran por debajo de un umbral específico, que va desde menos de $ 25,000 en el estado de Nueva York a menos de $ 4,500 en Georgia.

Los umbrales de elegibilidad de ingresos actuales de ADAP se resumen a continuación:

• Menos del 200% del FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
• Menos del 250% de FPL: Alabama
• Menos del 300% del FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Carolina del Norte, Ohio, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Wisconsin
• Menos del 400% del FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawai, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Dakota del Norte, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia Occidental
• Menos del 431% de FPL: Montana
• Menos del 435% de FPL: Nueva York
• Menos del 450% de FPL: Michigan
• Menos del 500% del FPL: California, Distrito de Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Nueva Jersey, Oregón, Pensilvania, Vermont
• Basado en el ingreso anual: Delaware (menos de $ 50,000), Wisconsin (varía según el condado)

Por lo general, se considera que ADAP es un pagador de último recurso, lo que significa que, a menos que califique para Medicaid o Medicare, deberá inscribirse en algún tipo de seguro privado o basado en el empleador. (Unos pocos estados ofrecen cobertura subsidiada para aquellos que no pueden pagar y / o no son elegibles para Medicaid).

Antes de comprometerse con cualquier producto de seguro, comuníquese con el proveedor de ADAP de su estado para ver si califica para recibir asistencia. En función de los tipos de beneficios a los que puede acceder, puede seleccionar la cobertura de seguro adecuada a sus necesidades individuales.

Si, por ejemplo, el costo de los medicamentos es su gasto más alto y no prevé ningún otro gasto anual importante en salud, puede optar por un producto de seguro con una prima mensual baja y un deducible más alto y sin cobertura. máximo bolsillo. De esta manera, es posible que solo tenga que pagar sus análisis de sangre y visitas al médico cada dos años, nada más.

Por otro lado, si tiene otras afecciones coexistentes o prevé gastos médicos altos para el año, es posible que necesite una política que ofrezca un deducible más bajo o un máximo de desembolso. En este caso, ADAP puede compensar significativamente el alto costo del tratamiento e incluso, en algunos casos, proporcionar acceso a los medicamentos utilizados para tratar enfermedades asociadas con el VIH.

La parte inferior es esta: trabaje con su representante de ADAP y bríndele tantos detalles sobre los beneficios de su póliza y la terapia actual con medicamentos. De esta manera, puede tomar una decisión totalmente informada que aborde su presupuesto individual y sus necesidades de atención médica personal.

4. Aproveche al máximo la asistencia de medicamentos del fabricante

Cuando se trata de reducir los gastos de desembolso de los medicamentos contra el VIH, tendemos a centrarnos casi en su totalidad en los programas federales / estatales y olvidamos que la asistencia está fácilmente disponible a través de prácticamente todos los principales fabricantes de medicamentos contra el VIH. Por lo general, estos se ofrecen como asistencia de copago del seguro o como programas de asistencia al paciente (PAP, por sus siglas en inglés) totalmente financiados.

La asistencia de copago (copago) para el VIH está disponible para personas con seguro privado y ofrece ahorros de entre $ 200 por mes a asistencia ilimitada después del primer copago de $ 5 (como con los medicamentos Edurant, Intelence y Prezista).

El proceso de solicitud es simple, y generalmente no hay restricciones basadas en los ingresos. Esto puede ser una ventaja significativa para aquellos que buscan nuevos seguros, permitiéndoles elegir productos de menor costo en los que el copago de sus medicamentos o los costos de coseguro caen por debajo del beneficio anual / mensual prescrito.

Digamos, por ejemplo, que está tomando el medicamento Triumeq, para el cual el fabricante ofrece un beneficio de copago anual de $ 6,000 por año. Si Triumeq se coloca en un nivel de medicamentos que requiere un copago, generalmente ese beneficio es lo suficientemente amplio como para cubrir todos los costos de copago.

Pero, por otro lado, ¿qué puede hacer si Triumeq se encuentra dentro de un nivel que requiere un coseguro del 20%, 30% o 50%? En tal caso, es posible que pueda encontrar una póliza con un mínimo de desembolso directo. Luego, puede utilizar la asistencia de copago para cubrir todos los costos de medicamentos hasta el momento en que alcance su máximo anual, después de lo cual todos los costos (medicamentos, radiografías, visitas al médico) estarán cubiertos al 100 por ciento por su asegurador.

Otra opción son los programas de asistencia al paciente con VIH (PAP). Los PAP fueron diseñados para proporcionar medicamentos gratuitos a las personas sin seguro que no califican para Medicaid, Medicare o ADAP. La elegibilidad generalmente se restringe a personas o familias cuyo ingreso del año anterior fue 500 por ciento por debajo del FPL (aunque se pueden hacer excepciones caso por caso para los clientes de la Parte D de Medicare o las personas con seguro insuficiente cuyos costos de atención médica no son asequibles)

Los PAP a menudo pueden ser salvavidas para las personas que viven en estados como Texas, donde Medicaid y ADAP están restringidos solo a los residentes de ingresos más bajos (es decir, 200 por ciento por debajo del FPL). Hoy en día, la mayoría de los PAP están disponibles para aquellos que viven un 500 por ciento por debajo del FPL, sin ninguna restricción basada en el patrimonio neto.

Además, si los cambios en la elegibilidad del estado lo descalifican repentinamente para ADAP, es posible que aún pueda calificar para la asistencia de PAP, incluso si se encuentra fuera del umbral de ingreso prescrito. En general, los PAP son mucho más fáciles de manejar cuando presentan una apelación en comparación con las oficinas estatales, y con frecuencia pueden dirigirlo a otros programas no gubernamentales que ofrecen asistencia específica para el VIH.

Y un pensamiento final

Si bien la asequibilidad es clave para el éxito del tratamiento, nunca permita que solo el precio dicte la elección del tratamiento. Si bien es posible que pueda ahorrar unos pocos dólares al renunciar a una opción de una pastilla (por ejemplo, Atripla) para los componentes individuales de los medicamentos (Sustiva + Truvada), nunca se debe hacer un cambio de este tipo sin la consulta directa con su médico tratante.

Esto es especialmente cierto si decide cambiar a un régimen para el cual cualquier componente de fármaco es diferente de los que se encuentra actualmente. El cambio no motivado de la terapia puede aumentar el riesgo de resistencia prematura a los medicamentos, lo que resulta en un fracaso temprano del tratamiento.

La conclusión es esta: es mejor explorar por completo todas las vías de asistencia antes de considerar cualquier cambio de terapia que pueda socavar su salud. Para obtener más información, comuníquese con la Asociación sin fines de lucro para Asistencia con los Medicamentos Recetados (PPA), que conecta a los pacientes con programas de asistencia gratuitos, o con HarborPath, un grupo sin fines de lucro con sede en Charlotte, Carolina del Norte, que envía medicamentos gratuitos contra el VIH a personas calificadas., personas sin seguro.