Resumen del formulario de reclamación de facturación UB-04

El formulario de facturación uniforme UB-04 es el formulario de reclamo estándar que cualquier proveedor institucional puede utilizar para la facturación de reclamos médicos y de salud mental. Se imprime con tinta roja sobre papel blanco estándar. Aunque desarrollado por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), el formulario se ha convertido en el formulario estándar utilizado por todas las compañías de seguros.

El Comité Nacional de Facturación Uniforme y la Asociación Americana de Hospitales diseñan y modifican las especificaciones para el Conjunto Oficial de Datos Electrónicos UB-04. Publican el Manual UB-04.

¿Quién puede facturar reclamos usando el UB-04?

Cualquier proveedor institucional puede utilizar el UB-04 para facturar reclamaciones médicas. Esto incluye:

• Centros comunitarios de salud mental.
• Instalaciones integrales de rehabilitación ambulatoria.
• Hospitales de acceso crítico.
• Instalaciones de enfermedad renal en etapa terminal
• Centros de salud calificados federalmente
• Laboratorios de Histocompatibilidad.
• Agencias de salud en el hogar
• Hospicios
• Hospitales
• Servicios de salud indios
• Organizaciones de obtención de órganos
• Servicios de fisioterapia ambulatoria.
• Servicios de terapia ocupacional
• Servicios de patología del habla.
• Instituciones religiosas no médicas de salud.
• Clinicas de salud rurales
• Instalaciones de enfermería especializada

Consejos para preparar el UB-04

Para completar el formulario de manera precisa y completa, asegúrese de:

• Consulte con cada pagador de seguros para determinar qué datos se requieren.
• Asegúrese de que todos los datos se ingresen de manera correcta y precisa en los campos correctos.
• Ingrese la información del seguro, incluido el nombre del paciente, exactamente como aparece en la tarjeta del seguro.
• Use los códigos de diagnóstico correctos (ICD-9 o ICD-10) y los códigos de procedimiento (CPT / HCPCS) utilizando modificadores cuando sea necesario.
• Utilice solo la dirección física para el campo de ubicación de la instalación de servicio.
• Incluya la información del Identificador Nacional de Proveedor (NPI) donde se indique.

Se pueden encontrar instrucciones más detalladas en www.cms.gov o www.nubc.org.

Campos de la UB-04

Hay 81 campos o líneas en un UB-04. Se les conoce como localizadores de formularios o "FL". Cada localizador de formularios tiene un propósito único.

• Localizador de formularios 1: Nombre del proveedor de facturación, dirección, ciudad, estado, código postal, teléfono, fax y código de país
• Localizador de formularios 2: Nombre de pago, dirección, ciudad, estado, código postal e identificación del proveedor de facturación si es diferente del campo 1
• Localizador de formularios 3: Número de control del paciente y el número de registro médico de su centro
• Localizador de formularios 4: Tipo de factura (TOB). Este es un código de cuatro dígitos que comienza con cero, de acuerdo con las pautas del Comité Nacional de Facturación Uniforme.
• Localizador de formularios 5: Número de impuesto federal para su instalación
• Localizador de formularios 6: Declaración desde y hasta las fechas del servicio cubierto en la reclamación, en formato MMDDYY (mes, fecha, año).
• Localizador de formularios 7: No esta en uso
• Localizador de formularios 8: Nombre del paciente en formato Last, First, MI
• Localizador de formularios 9: Domicilio del paciente, ciudad, estado, código postal y código de país
• Localizador de formularios 10: Fecha de nacimiento del paciente en formato MMDDCCYY (mes, día, siglo, año)
• Localizador de formularios 11: Sexo del paciente (M, F o U)
• Localizador de formularios 12: Fecha de admisión en formato MMDDCCYY.
• Localizador de formularios 13: Hora de admisión usando el código de dos dígitos desde 00 para la medianoche hasta las 23 para las 11 p.m.

• Localizador de formularios 14: Tipo de visita: 1 para emergencias, 2 para urgencias, 3 para electivas, 4 para recién nacidos, 5 para traumas, 9 para información no disponible.
• Localizador de formularios 15: Punto de origen (fuente de admisión)
• Localizador de formularios 16: Hora de descarga en el mismo formato que la línea 13.
• Localizador de formularios 17: Descargue el estado utilizando los códigos de dos dígitos del manual NUBC.
• Localizador de formularios 18-28: Códigos de condición que utilizan los códigos de dos dígitos del manual NUBC para hasta 11 apariciones.
• Localizador de formularios 29: Estado de accidente (si corresponde) con un código de estado de dos dígitos
• Localizador de formularios 30: No esta en uso
• Localizador de formularios 31-34 Códigos de ocurrencia y fechas usando el manual NUBC para códigos
• Localizador de formularios 35-36: Códigos de intervalo de ocurrencia y fechas en formato MMDDYY
• Localizador de formularios 37: No esta en uso
• Localizador de formularios 38: Nombre y dirección de la parte responsable
• Localizador de formularios 39-41: Códigos de valor y montos para circunstancias especiales del manual NUBC
• Localizador de formularios 42: Códigos de ingresos del manual NUBC
• Localizador de formularios 43: Descripción del código de ingresos, número de exención del dispositivo de investigación (IDE) o reembolso de medicamentos de Medicaid NDC (código nacional de medicamentos)

• Localizador de formularios 44: HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica), tarifas de alojamiento, códigos de tarifa HIPPS (sistema de pago prospectivo de seguro de salud)
• Localizador de formularios 45: Fechas de servicio
• Localizador de formularios 46: Unidades de servicio
• Localizador de formularios 47: Cargos totales
• Localizador de formularios 48: Cargos no cubiertos
• Localizador de formularios 49: Página_de_ y fecha de creación
• Localizador de formularios 50: Identificación del pagador (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) terciaria
• Localizador de formularios 51: ID del plan de salud (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 52: Divulgación de información (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 53: Asignación de beneficios (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 54: Pagos anteriores (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
• Localizador de formularios 55: Cantidad estimada debida (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 56: Identificador de proveedor nacional de facturación (NPI)
• Localizador de formularios 57: Otra identificación del proveedor (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 58: Nombre del asegurado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
• Localizador de formularios 59: Relación del paciente (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 60: Identificación única del asegurado (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 61: Nombre del grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
• Localizador de formularios 62: Número del grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
• Localizador de formularios 63: Código de autorización de tratamiento (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
• Localizador de formularios 64: El número de control del documento también se conoce como número de control interno (a) primario, (b) secundario y (c) terciario
• Localizador de formularios 65: Nombre del empleador del asegurado (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
• Localizador de formularios 66: Códigos de diagnóstico (ICD)
• Localizador de formularios 67: Principio de código de diagnóstico, otros diagnósticos e indicadores actuales de ingreso (POA)
• Localizador de formularios 68: No esta en uso
• Localizador de formularios 69: Admitir códigos de diagnóstico.
• Localizador de formularios 70: Razón del paciente para los códigos de visita
• Localizador de formularios 71: Código del sistema de pago prospectivo (PPS)
• Localizador de formularios 72: Código de causa externa de lesión e indicador de POA
• Localizador de formularios 73: No esta en uso
• Localizador de formularios 74: Otro código de procedimiento y fecha
• Localizador de formularios 75: No esta en uso
• Localizador de formularios 76: Proveedor de atención NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
• Localizador de formularios 77: Médico operativo NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
• Localizador de formularios 78: Otro proveedor NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
• Localizador de formularios 79: Otro proveedor NPI, ID, calificadores y apellido y nombre
• Localizador de formularios 80: Observaciones
• Localizador de formularios 81: Código de taxonomía y calificador.