¿Qué medicamentos cubren la Parte B y la Parte D de Medicare?

Si está en Medicare, es probable que dependa de un plan de la Parte D para su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene ciertas afecciones médicas, es posible que ni siquiera sepa que algunos de sus medicamentos están cubiertos por la Parte B. De hecho, puede agradecer a la Parte B por cubrir muchas de las vacunas para adultos que recibe.

Eso puede estar a punto de cambiar. Con el aumento en los costos de los medicamentos cada año, existe una necesidad urgente de reducir los costos para las personas que necesitan estos medicamentos. Para ese fin, la administración de Trump ha presentado un plan llamado "Los pacientes estadounidenses primero". Varias partes del plan cambiarán la forma en que Medicare paga sus medicamentos. Parte de su plan es cambiar la cobertura de la Parte B a la Parte D. Esto podría ahorrarle millones al programa de Medicare en sí, pero ¿qué podría significar esto para su futura atención médica?

Cobertura de medicamentos recetados de la Parte B

Ya sea que elija Medicare Original (Parte A y Parte B) o un plan Medicare Advantage (Parte C), tiene acceso a los medicamentos cubiertos por la Parte B. Muchos de estos medicamentos se limitan a personas con afecciones médicas específicas. La siguiente lista no es exhaustiva, pero revisa todas las categorías cubiertas por la Parte B.

Medicamentos orales

• Medicamentos de quimioterapia *
• Medicamentos contra las náuseas como parte de un régimen de quimioterapia *
• Medicamentos inmunosupresores para personas que han recibido un trasplante de órganos cubierto por Medicare
• Medicamentos utilizados para la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

Medicamentos inyectables

• Antígenos (por ejemplo, inyecciones para la alergia) que son preparados por un médico y administrados por un individuo entrenado
• Factores de coagulación de la sangre en personas con hemofilia.
• Agentes estimulantes de la eritropoyesis para personas con ERT o anemia relacionada con ciertas afecciones médicas
• Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) para personas con diagnóstico de enfermedad de inmunodeficiencia primaria
• Medicamentos para la osteoporosis para mujeres que han sufrido una fractura debido a osteoporosis postmenopáusica
• Otros medicamentos inyectables e infundidos administrados por un profesional médico autorizado (por ejemplo, agentes biológicos utilizados para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriasis y la artritis reumatoide) *

• Nutrición parenteral (IV) o alimentación por sonda para personas que no pueden ingerir alimentos por la boca o absorber la nutrición en su tracto gastrointestinal

Vacunaciones

• Vacuna contra la hepatitis B para personas de riesgo moderado a alto **
• Vacuna contra la influenza ("vacuna contra la gripe")
• Vacuna neumocócica ("vacuna contra la neumonía")

Equipo médico utilizado para administrar medicamentos

• Bombas de infusion
• Máquinas nebulizadoras

* La quimioterapia oral y los agentes contra las náuseas deben cumplir con ciertos criterios para estar cubiertos por la Parte B. Si bien la mayoría de los medicamentos inyectables están cubiertos por la Parte B, tenga en cuenta que algunos medicamentos pueden estar excluidos. Los requisitos de cobertura cambian anualmente.

** Los factores de riesgo de la hepatitis B para el propósito de la cobertura de la Parte B incluyen diabetes mellitus, ESRD, hemofilia, vivir con alguien que tiene hepatitis B o ser un profesional de la salud que podría estar expuesto a la sangre u otro fluido corporal.

Lo que debe saber sobre la Parte B de Medicare

Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

La mayoría de sus medicamentos recetados están cubiertos por la Parte D de Medicare. Algunos planes Medicare Advantage también incluyen la cobertura de la Parte D.

Como mínimo, los planes de la Parte D deben cubrir al menos dos medicamentos en cada clase de medicamento terapéutico. Para seis de esas clases: antidepresivos, antipsicóticos, agentes de quimioterapia, medicamentos contra el VIH / SIDA, inmunosupresores y medicamentos para las convulsiones, casi todos los medicamentos estarán cubiertos.

Los planes de la Parte D tampoco pueden cobrarle más del 25 por ciento del costo minorista de esos medicamentos. Si necesita un plan más extenso o un plan que cubra medicamentos específicos, es posible que deba hacer una búsqueda. Es posible que pueda pagar más que la prima básica, que es de $ 32.50 por mes para 2019.

En pocas palabras, la Parte D cubre lo que la Parte B deja atrás. Si alguien recibió un trasplante de órgano que no estaba cubierto por Medicare, sus medicamentos inmunosupresores estarían cubiertos por la Parte D, no por la Parte B. Si alguien deseara la vacuna contra la Hepatitis B pero se considerara de bajo riesgo, tendrían que recurrir a su cobertura de la Parte D.

Cómo trabajan juntas las partes B y D

Las Partes B y D de Medicare pagan por los medicamentos que recibe en el entorno ambulatorio, pero no pagarán por la misma receta. Solo puede recurrir a una parte de Medicare u otra. Sin embargo, es posible que pueda usarlos para medicamentos que recibe en un entorno hospitalario.

Los medicamentos que reciba en el hospital cuando sea admitido como paciente hospitalizado estarán cubiertos por su deducible de la Parte A. Es importante comprender lo que sucede cuando lo evalúan en la sala de emergencias y lo envían a su casa o lo ponen en observación, incluso si pasa la noche en el hospital. En este caso, puede pasar a las Partes B y D para pagar sus medicamentos.

Cuando se lo coloca en observación, la Parte B aún pagará por los medicamentos revisados ​​anteriormente. Si recibe medicamentos por vía intravenosa, estos generalmente estarán cubiertos. Sin embargo, también puede recibir medicamentos orales durante su estadía de observación que no están en la lista de medicamentos aprobados de la Parte B. En este caso, se le facturará por cada píldora administrada por el hospital.

Envíe copias de sus facturas del hospital a su plan de la Parte D para su reembolso. Desafortunadamente, si recibe un medicamento que está en su formulario de la Parte D, es posible que su plan no lo pague.

Corte parte B reembolso

Medicare paga los medicamentos administrados en el consultorio del médico de manera un poco diferente a los que obtiene en la farmacia. Su médico compra estos medicamentos por adelantado. Debido a que su oficina es responsable de almacenar estos medicamentos y prepararlos para su uso, a los médicos se les paga un 6 por ciento por encima del costo de adquisición mayorista del medicamento. Se les paga por separado para administrar realmente el medicamento.

Se ha expresado la preocupación de que algunos médicos hayan estado abusando del sistema, ordenando los medicamentos más caros para obtener ganancias. Debido a que los pacientes aún deben pagar el 20 por ciento del costo del tratamiento, esto también aumenta los gastos de desembolso para los pacientes.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) quieren poner fin a eso. Se ha realizado una propuesta para 2019 que reduciría el costo adicional al 3 por ciento para los nuevos medicamentos recetados. Los medicamentos que han sido cubiertos por CMS hasta la fecha se seguirían pagando a una tasa del 6 por ciento.

No es sorprendente que muchas organizaciones médicas estén tratando de evitar que esta iniciativa avance.

Cuánto le costará Medicare Parte B

Fusionando Medicare Partes B y D

El plan American Patients First considera cambiar la cobertura de medicamentos recetados de la Parte B a la Parte D. Desafortunadamente, si tiene ciertas afecciones médicas, esto podría aumentar la cantidad que paga según el sistema actual.

Primero, no todos los beneficiarios de Medicare compran la cobertura de la Parte D solo o como parte de un plan Medicare Advantage. Tanto como el 27 por ciento de las personas no lo hacen. Para obtener cobertura de medicamentos, esta propuesta requeriría que compren un plan de la Parte D y paguen primas mensuales. Con primas básicas que cuestan $ 32.50 por mes en 2019, esto agregaría $ 390 adicionales por año en costos de atención médica a las personas que menos pueden pagar. Tenga en cuenta que no incluye el costo de los copagos o coseguros.

En segundo lugar, no está claro si todos los medicamentos o solo un grupo selecto de medicamentos se incluirían en esta propuesta. Podría haber implicaciones significativas para las personas que requieren medicamentos intravenosos frecuentes, especialmente los productos biológicos para enfermedades autoinmunes y reumatológicas.

Estos medicamentos pueden ser menos costosos para las personas bajo la Parte B, especialmente porque los planes de la Parte D pueden cobrar costosos copagos o coseguros por medicamentos de nivel superior en su formulario. Incluso pueden requerir autorizaciones previas o elegir no cubrir ciertos medicamentos en absoluto.

Si bien el programa de Medicare en sí mismo podría ahorrar dinero a largo plazo, es probable que la propuesta de American Patients First aumente los costos para muchas personas con Medicare.

Los planes Medicare Advantage negocian los costos

El estatuto contra el soborno le prohíbe a los fabricantes dar u ofrecer dar algo de valor a alguien para inducir la compra de cualquier artículo o servicio por el cual un programa federal de atención médica puede realizar el pago. Esto incluye los medicamentos de la Parte B y la Parte D de Medicare. Esta es la razón por la que no puede usar cupones, reembolsos o cupones para mantener bajos los costos de sus medicamentos cuando está en Medicare.

Aunque no puede negociar con las compañías farmacéuticas, su plan Medicare Advantage puede hacerlo en su nombre. Hasta hace poco, solo Medicaid y la Administración de Salud de los Veteranos han podido hacerlo. Ahora CMS permitirá que los planes Medicare Advantage negocien los precios de los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. Esto entrará en vigencia en 2019.

Los planes Medicare Advantage lo harán mediante la terapia escalonada para mantener bajos los costos. En este escenario, su plan puede requerir que pruebe un medicamento menos costoso antes de pasar a una alternativa más costosa si el primer tratamiento no es efectivo. Los planes de seguro privado que han usado este modelo han alcanzado descuentos del 15 al 20 por ciento, mientras que Medicare ha pagado el precio completo. Eso está a punto de cambiar.

La terapia escalonada también afectará la cantidad que gasta en medicamentos de la Parte D. Esto se debe a que es más probable que las opciones de medicamentos menos costosas recomendadas por su plan estén en su formulario de la Parte D. El objetivo es que su plan Medicare Advantage contenga los costos. Lo hará cambiando los costos a las alternativas de la Parte D de bajo costo y alejándose de los medicamentos de la Parte B, que son más caros y administrados por el médico.

Una palabra de DipHealth

No todos se dan cuenta de que tienen cobertura de medicamentos recetados de Medicare con la Parte B y la Parte D.Comprender cómo funcionan juntos estos programas es útil, pero puede ser más importante darse cuenta de los cambios que se están produciendo. El gobierno federal está buscando cambiar la forma en que paga a los médicos que administran los medicamentos de la Parte B y posiblemente consolidar la cobertura de medicamentos recetados de la Parte B en la Parte D. También permitirá que los planes Medicare Advantage negocien el costo de los medicamentos de la Parte B con las compañías farmacéuticas.

Estos cambios podrían afectar la cantidad que paga de su bolsillo.

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• Lo primero en los pacientes estadounidenses: el plan de acción de Trump Administration para reducir los precios de los medicamentos y reducir los costos de desembolso. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Publicado en mayo de 2018.

• Resumen de política de salud: Precios de medicamentos recetados: Medicare Parte B, Asuntos de salud, 10 de agosto de 2017. DOI: 10.1377 / hpb20171008.000171.

• Cobertura de medicamentos de Medicare bajo Medicare Parte A, Parte B, Parte C y Parte D. Centros para servicios de Medicare y Medicaid.

• Programa de Medicare; Revisiones a las Políticas de pago según el Programa de tarifas del médico y Otras revisiones a la Parte B para CY 2019; Requisitos del programa de ahorros compartidos de Medicare; Programa de Pago de Calidad; y Programa de Interoperabilidad para la Promoción de Medicaid. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Registro Federal. Publicado el 27 de julio de 2018.

• Informe al Congreso: Medicare y el sistema de prestación de asistencia sanitaria. Comisión Asesora de Pago de Medicare. Publicado el 15 de junio de 2017.