Las excepciones de brecha en la red pueden ayudar a obtener la atención que necesita

02.03.2018 – Noticias UMH TV nº199 (Noviembre 2024)

Una excepción de brecha en la red es una herramienta que las compañías de seguros de salud utilizan para compensar las brechas en su red de proveedores de atención médica contratados. Cuando su aseguradora de salud le otorga una excepción de brecha en la red, también conocida como una excepción de brecha clínica, le permite obtener atención médica de un proveedor fuera de la red mientras paga las tarifas más bajas de costo compartido dentro de la red.

Lo que hace una excepción de brecha de red

Sin una excepción de falta de red, cuando vea a un proveedor fuera de la red, pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera utilizado un proveedor dentro de la red. Si tiene una HMO o una EPO, su plan de salud no pagará ni un centavo del costo de su atención fuera de la red a menos que obtenga una excepción de falta de red. Si tiene un plan PPO o POS, su plan de salud lo ayudará a pagar la atención que recibe fuera de la red. Sin embargo, su deducible, coseguro y copagos serán significativamente mayores cuando utilice un proveedor fuera de la red que cuando use un proveedor dentro de la red.

La solicitud de una excepción de brecha en la red a su aseguradora de salud es pedirle formalmente a la aseguradora que cubra la atención que reciba de un proveedor fuera de la red a la tarifa dentro de la red. Si su aseguradora otorga la excepción de brecha en la red, pagará el deducible, copago o coseguro más bajo dentro de la red para esa atención particular fuera de la red.

¿Por qué una excepción de brecha de red puede ayudar?

Primero, tenga en cuenta que su plan de salud no estará dispuesto a otorgar una excepción de brecha en la red. Es un trabajo extra para ellos, y puede que también resulte costoso para ellos. Sin embargo, si el plan de salud no tiene un proveedor dentro de la red en su área o si ese proveedor no es capaz de brindarle el servicio de atención médica que necesita, no es justo hacerle pagar un costo compartido más alto solo porque El plan de salud no tiene una red de proveedores suficientemente sólida. Por lo tanto, las aseguradoras pueden otorgar una excepción de brecha en la red para permitirle obtener la atención que necesita de un proveedor fuera de la red sin pagar más de lo que debería pagar.

Razones por las que puede obtener una excepción de brecha en la red

Es poco probable que se le conceda una excepción de brecha en la red a menos que se cumpla lo siguiente:

La atención que está solicitando es un beneficio cubierto y es médicamente necesaria.
No hay un proveedor dentro de la red capaz de proporcionar el servicio que necesita a una distancia razonable. Cada plan de salud define por sí mismo lo que es una distancia razonable. En algunos planes de salud, podría ser de 50 millas. En otros, podría ser una distancia mayor o menor.

Si su situación cumple con los requisitos anteriores y ha localizado a un proveedor fuera de la red que satisface todas sus necesidades, puede enviar una solicitud a su compañía de seguros de salud para una excepción por falta de red. En algunos casos, el proveedor fuera de la red puede estar dispuesto a hacer esto por usted; En otros casos, tendrás que hacerlo tú mismo.

Usted debe solicitar la excepción de la brecha de la red. antes de recibir la atención. Si espera hasta después de recibir la atención, su plan de salud procesará la reclamación como fuera de la red y usted pagará más.

Una excepción de brecha de red solo cubre un servicio específico

Una excepción de brecha en la red no le da carta blanca para consultar a un proveedor fuera de la red para cualquier servicio que desee, en cualquier momento que lo desee. En cambio, cuando una aseguradora otorga una excepción de brecha de red, la excepción generalmente solo cubre un servicio específico provisto por un proveedor particular fuera de la red durante un período de tiempo limitado.

Lo que necesitará para su solicitud de excepción

La información que necesitará al momento de solicitar una excepción de brecha en la red incluye:

El código CPT o HCPCS que describe el servicio o procedimiento de atención médica que necesita.
El código ICD-10 que describe su diagnóstico.
La información de contacto del proveedor fuera de la red.
Un intervalo de fechas durante el cual espera recibir el servicio solicitado. Por ejemplo, del 1 de febrero de 2018 al 31 de julio de 2018.
Los nombres de cualquier proveedor dentro de la red de la misma especialidad dentro de su área geográfica junto con una explicación de por qué ese proveedor particular dentro de la red no es capaz de realizar el servicio.

Para asegurarse de que la excepción de la brecha de la red incluya los servicios que necesita, obtenga los códigos CPT, los códigos HCPCS y los códigos ICD-10 de su proveedor fuera de la red. Si esto es difícil porque aún no tiene una cita con ese proveedor, el médico que lo refirió puede proporcionarle los códigos médicos necesarios.

Explicando por qué su proveedor dentro de la red no lo cortará

Si hay algún proveedor dentro de la red de la misma especialidad que el proveedor fuera de la red para el que solicita una excepción de brecha de red, deberá explicar a su compañía de seguros de salud por qué no puede usar proveedor.

Aquí hay un ejemplo. Digamos que necesita una cirugía de orejas y está solicitando una excepción de brecha en la red para cubrir a un otorrinolaringólogo fuera de la red que realiza la cirugía. Sin embargo, hay un otorrinolaringólogo dentro de la red dentro de su área geográfica. El otorrinolaringólogo de la red es anciano, tiene temblor en las manos y, por lo tanto, ya no realiza cirugía. Si no es proactivo en explicar a su plan de salud por qué el otorrinolaringólogo dentro de la red no puede proporcionarle el servicio que necesita, es probable que se rechace su solicitud.

Qué hacer si su solicitud es denegada

No se rinda, incluso si su solicitud es denegada. Llame a su compañía de seguros de salud para averiguar por qué. A veces, las solicitudes son denegadas por una simple razón como:

La aseguradora no pudo comunicarse con el consultorio del proveedor fuera de la red.
La aseguradora cree que hay proveedores dentro de la red capaces de proporcionar el mismo servicio.
La aseguradora no tiene su dirección correcta y, por lo tanto, cree que vive más cerca de los proveedores de la red que usted.

Todos estos errores pueden ser aclarados. Una vez que entienda por qué se rechazó la solicitud, puede apelar esa decisión o presentar una solicitud nueva que incluya información adicional para reforzar su solicitud.