¿Por qué su seguro de salud no pagará por su cuidado?

Cuando su médico le recomienda una prueba, un medicamento o un procedimiento y su seguro de salud no lo paga, puede ser aterrador. Si hay una prueba, medicamento o procedimiento alternativo que funcionará y su plan de salud lo cubrirá, entonces esta situación es solo una molestia irritante. Pero, si la prueba, medicación o procedimiento es el solamente Lo que funcionará, la situación puede ser potencialmente mortal.

Cuando le suceda este reclamo o la denegación previa a la autorización, es común estar enojado y querer luchar contra la denegación. Sin embargo, antes de gastar su energía en esta batalla, primero asegúrese de saber exactamente qué sucedió y por qué su plan de salud no pagará.

Mientras investiga la causa de la denegación o rechazo de su solicitud de autorización previa, obtendrá información valiosa sobre los estándares de tratamiento para su problema médico en particular, así como sobre cómo "piensa" su compañía de seguros de salud. un guerrero más competente si es necesario pelear con su compañía de seguros de salud.

Razones por las que su seguro de salud no pagará la atención que su médico dice que necesita

1. Lo que necesita no es un beneficio cubierto de su plan de salud.

Cuando su plan de salud rechaza su reclamo o rechaza su solicitud de autorización previa por este motivo, básicamente dice que su póliza no cubre esa prueba, tratamiento o medicamento, independientemente de las circunstancias.

Su aseguradora debería saber exactamente qué beneficios proporciona su póliza y qué no está cubierto, pero a veces tu aseguradora esta equivocada. Revise su póliza cuidadosamente. Si su seguro de salud es a través de su trabajo, consulte con la oficina de beneficios para empleados para ver si realmente tiene cobertura para el servicio que su seguro de salud dice que no está cubierto.

En los Estados Unidos, los planes de salud individuales y de grupos pequeños ahora tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, pero los planes basados ​​en empleadores de grandes grupos y los planes de derechos adquiridos no tienen que proporcionar esta misma cobertura.

Si siente que le están negando los beneficios de la cobertura que su póliza dice que realmente tiene, siga el procedimiento de apelaciones que se describe en el folleto de su plan de salud. Además, solicite la ayuda de su oficina de beneficios para empleados si su cobertura se basa en el trabajo, o del comisionado de seguros de su estado si su seguro no se basa en el trabajo.

2. Recibió la atención de un proveedor fuera de la red cuando la cobertura de su plan de salud se limita a proveedores dentro de la red.

Si tiene una HMO o EPO, con muy pocas excepciones, su cobertura se limita a los proveedores de la red con los que su plan de salud tiene un contrato. Su seguro de salud no pagará si utiliza un proveedor fuera de la red.

Si solicita una autorización previa y su solicitud de autorización previa fue denegada debido a su proveedor elegido, simplemente puede volver a enviar la solicitud utilizando un proveedor dentro de la red en lugar de un proveedor fuera de la red.

Sin embargo, si ya recibió la atención y su plan de salud no pagará su reclamo porque se fue fuera de la red, tendrá una lucha más difícil en sus manos. Puede tener éxito si puede demostrar que ningún proveedor de la red fue capaz de proporcionar ese servicio en particular, por lo que tuvo que salir de la red. También podría tener éxito si puede demostrar que se trataba de una emergencia y acudió al proveedor más cercano capaz de brindar la atención que necesitaba.

3. Su plan de salud no cree que la prueba, el tratamiento o el medicamento sean médicamente necesarios.

Si su reclamo o solicitud de autorización previa ha recibido una denegación de necesidad médica, parece que su seguro de salud no pagará porque cree que realmente no necesita la atención que le recomendó su médico. Esto podría ser lo que realmente dice su plan de salud, pero podría no serlo.

Hay algunas razones para la negación de una necesidad médica que no De Verdad significa que su plan de salud piensa que la atención es innecesaria. Para averiguar exactamente qué significa exactamente su negativa a la necesidad médica, tendrá que investigar un poco. La buena noticia es que esta investigación puede mostrarle el camino para obtener la aprobación de su solicitud de autorización previa, o su reclamación pagada, si solo modifica un poco su enfoque.

Obtenga más información en "¿Por qué mi plan de salud dice que la atención que necesito no es necesaria?"

4. Su plan de salud no lo reconoce como miembro beneficiado y otras confusiones.

Este tipo de escenario es más común de lo que la mayoría de la gente podría imaginar. En el complejo sistema de atención médica de hoy, la información sobre su cobertura debe fluir correctamente de su empleador, agente de seguros o intercambio de seguro de salud a su plan de salud. Si hay una falla o demora en cualquier parte del camino, puede parecer que no tiene seguro de salud aunque realmente lo tenga.

En esta misma línea, es común que los aseguradores de salud subcontraten a una compañía de administración médica la toma de decisiones sobre si su prueba, tratamiento o medicamento estarán cubiertos o no. En este caso, la información sobre su cobertura debe fluir correctamente de su plan de salud al contratista de administración médica. Del mismo modo, la información sobre su situación médica debe fluir correctamente del consultorio de su médico al plan de salud o su contratista de gestión médica. Cualquier fallo en el flujo de esta información puede resultar en una denegación de reclamo o en un rechazo de su solicitud de autorización previa.

La buena noticia es que estas denegaciones de reclamaciones o denegaciones de autorización previa pueden ser relativamente fáciles de anular una vez que entienda exactamente cuál es el problema. Para obtener más información, consulte “Cómo las mezclas tontas causan una denegación de reclamación de seguro de salud”.

5. Su estadía en el hospital se clasificó incorrectamente como paciente hospitalizado versus observación.

Si Medicare o su plan de salud se niegan a pagar una estadía en el hospital, es posible que la razón tenga que ver con un desacuerdo sobre el estado correcto de su hospitalización en lugar de un desacuerdo sobre si usted realmente necesitaba la atención. Cuando los pacientes se colocan en el hospital, se les asigna ya sea estado de observación o estado de hospitalización De acuerdo a un conjunto complejo de reglas y pautas.

Es común que el hospital y su médico de cabecera crean que debe ser admitido en estado de paciente hospitalizado, mientras que Medicare o su plan de salud piensan que debería haber sido hospitalizado en estado de observación.Aquí está el problema: si se le admite en el estado incorrecto, su plan de salud o Medicare podrían negarse a pagar la totalidad de la admisión a pesar de que su aseguradora está de acuerdo en que necesitaba la atención que le brindó el hospital. Es como una falta técnica.

Obtenga más información sobre este problema de observación en comparación con el estado del paciente hospitalizado en “¿Hospitalizado en estado de observación? Pagarás más ".

¿Cuándo debe usar un defensor de facturación médica?

Sí, hay racionamiento de atención médica en los Estados Unidos

7 errores que deben evitarse al utilizar el seguro de salud