Entendiendo el plan de medicamentos de su plan de salud

Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos recetados, tanto genéricos como de marca, preferidos por su plan de salud. Es posible que su plan de salud solo pague los medicamentos que están en esta lista de "preferidos". Además, los planes de salud solo pagarán los medicamentos que hayan sido aprobados para la venta por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).

El propósito del formulario de su plan de salud es guiarlo hacia los medicamentos menos costosos que sean lo suficientemente efectivos para tratar su afección médica. Pagará más si usted y su médico eligen un medicamento que no figura en el formulario de su plan de salud.

Los planes de salud con frecuencia le piden a los médicos que receten los medicamentos incluidos en el formulario siempre que sea posible. Muchos planes de salud revisan si un médico está utilizando o no el formulario del plan de salud. De lo contrario, el plan de salud puede comunicarse con el médico y alentarlo a que use medicamentos en el formulario.

Un consejo del Dr. Mike: Si no comprende los beneficios de medicamentos de su plan, es posible que se sorprenda cuando tenga que pagar el costo minorista total de su receta.

¿Quién elige los medicamentos en el formulario?

En la mayoría de los planes de salud, el formulario es desarrollado por un comité de farmacia y terapéutica compuesto por farmacéuticos y médicos de diversas especialidades médicas.

El comité revisa los medicamentos nuevos y existentes y selecciona los medicamentos que se incluirán en el formulario del plan de salud en función de la seguridad y de qué tan bien funcionan. Luego, el comité selecciona los medicamentos más rentables en cada clase terapéutica. Una clase terapéutica es un grupo de medicamentos que tratan una condición de salud específica o que funcionan de cierta manera. Por ejemplo, los antibióticos se usan para el tratamiento de infecciones.

Según las reformas introducidas por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes individuales y de grupos pequeños deben incluir al menos un medicamento de cada categoría y clase de la Farmacopea de los EE. UU., O la misma cantidad de medicamentos en cada categoría y clase de la USP que el plan de referencia del estado, el que sea mayor

Generalmente, el formulario se actualiza anualmente, aunque está sujeto a cambios durante todo el año. Algunos cambios dependen de la disponibilidad de nuevos medicamentos, y otros ocurren si la FDA considera que un medicamento no es seguro.

¿Qué es un copago?

El copago es su parte del costo de una receta, cuando se designa como una cantidad fija en dólares. Por ejemplo, si su plan cubre medicamentos del Nivel 1 con un copago de $ 20 y medicamentos del Nivel 2 con un copago de $ 40, esos son los montos que pagará cuando surta una receta, y su plan de salud paga el costo restante.

¿Qué es el coseguro?

Si su plan de salud usa un coseguro para la cobertura de medicamentos recetados (muy común para los medicamentos en el Nivel 4 y superior, incluso si los medicamentos de nivel inferior están cubiertos con un copago), significa que pagará un porcentaje del costo del medicamento, en lugar de un establecer la cantidad de copago. Entonces, si un medicamento del Nivel 4 cuesta $ 1,000 y su plan tiene un coseguro del 30 por ciento para el Nivel 4, eso significa que usted será responsable por los $ 300 del costo cuando surta la receta.

Para algunas afecciones, como la EM, por ejemplo, todos los medicamentos disponibles se consideran medicamentos especializados, lo que significa que generalmente están en el Nivel 4 o superior, y a menudo se aplica coseguro. El resultado puede ser un costo compartido muy alto para el asegurado, pero el total de los límites de desembolso que impone la ACA hace que el plan de salud aumente el 100 por ciento del costo, una vez que el miembro haya alcanzado su límite de costo compartido. para el año.

En 2018, el máximo de desembolso para beneficios de salud esenciales dentro de la red (incluidos los medicamentos recetados que se encuentran en el formulario de un plan de salud, así como toda la otra atención cubierta dentro de la red que el paciente recibe durante el año) es de $ 7,350 para un solo individuo. En 2019, el límite superior de los costos totales de desembolso será de $ 7,900. Sin embargo, muchos planes de salud tienen límites de gastos de bolsillo que están muy por debajo de estos límites superiores.

¿Qué es un nivel de formulario?

Los medicamentos en un formulario generalmente se agrupan en niveles, y su copago o coseguro está determinado por el nivel que se aplica a su medicamento. Un formulario de medicamentos típico incluye cuatro o cinco niveles. El nivel más bajo tendrá el costo compartido más bajo, mientras que los medicamentos en el nivel más alto tendrán el costo compartido más alto.

Tier 1 tiene el copago más bajo y generalmente incluye medicamentos genéricos.

El nivel 2 tiene un copago más alto que el nivel 1 y puede incluir medicamentos genéricos no preferidos y / o medicamentos de marca preferidos.

Nivel 3 tiene un copago aún mayor y puede incluir medicamentos de marca preferidos o no preferidos.

Tier 4 y 5 Dependiendo del plan, sus medicamentos de mayor costo generalmente estarán en el Nivel 4 o 5. Su plan de salud puede colocar un medicamento en el nivel superior porque es nuevo y aún no se ha demostrado que sea una alternativa mejor que los medicamentos existentes (aunque sí lo hace). tienen que ser aprobados por la FDA). O bien, el medicamento puede estar en el nivel superior porque hay un medicamento similar en un nivel inferior del formulario que puede proporcionarle el mismo beneficio a un costo menor. Los medicamentos especializados están incluidos en el nivel más alto.Los medicamentos en el nivel superior generalmente están cubiertos con coseguro en lugar de un copago, por lo que sus costos de desembolso en este nivel podrían ser bastante altos.

Para algunos de estos medicamentos, su plan de salud puede haber negociado con una compañía farmacéutica para obtener un precio más bajo. A cambio, su plan de salud designa el medicamento como un "medicamento preferido" y, por lo tanto, lo pone a disposición en un nivel más bajo, lo que resulta en una menor participación en los costos para usted.

Su plan de salud también puede proporcionarle una lista de medicamentos que no están cubiertos y por los cuales usted tiene que pagar el precio minorista total. Esta lista puede incluir medicamentos experimentales, medicamentos de venta libre y los llamados medicamentos para el estilo de vida, como los que se usan para tratar la disfunción eréctil o la pérdida de peso. Pero otros planes de salud cubren algunos de estos medicamentos; no hay una talla única para todos cuando se trata de formularios de medicamentos.

¿Los formularios tienen alguna restricción?

La mayoría de los formularios de los planes de salud tienen procedimientos para limitar o restringir ciertos medicamentos. Esto se hace para alentar a su médico a usar ciertos medicamentos de manera apropiada, así como a ahorrar dinero al evitar el uso excesivo de medicamentos. Algunas restricciones comunes incluyen:

Previa autorización: un proceso mediante el cual su médico debe obtener la aprobación de su plan de salud para que usted obtenga la cobertura de un medicamento en el formulario. En la mayoría de los casos, estos son medicamentos que pueden tener un problema de seguridad, tienen un alto potencial de uso inapropiado o tienen alternativas de menor precio en el formulario.

Cuidados de calidad de dosificación: un proceso en el que su plan de salud revisa los medicamentos recetados antes de que se llenen para garantizar que la cantidad y la dosis sean consistentes con las recomendaciones de la FDA

Terapia escalonada: un proceso en el que su plan de salud requiere que primero pruebe un determinado medicamento para tratar su condición de salud antes de usar otro medicamento para esa condición. Por lo general, el primer medicamento es menos costoso.

¿Hay excepciones a estas reglas?

Su plan de salud puede estar abierto a hacer una excepción para varias situaciones:

• Le pide al plan que cubra un medicamento que no está en el formulario.
• Solicita al plan que renuncie a las restricciones o límites de cobertura de sus medicamentos.
• Le pide al plan que le brinde un copago más asequible al medicamento.

En general, su plan de salud considerará estas excepciones si su falta de cobertura de su medicamento lo llevaría a usar un medicamento menos efectivo o causaría un evento médico dañino.

Si se rechaza su solicitud de una excepción, tiene derecho a apelar esa decisión. Todos los planes de salud tienen un proceso de apelación, que puede incluir personas imparciales que no están empleadas por el plan (la ACA requiere que las aseguradoras tengan procesos de apelación internos y externos). Además, si se rechaza su apelación, aún puede elegir que su médico le recete el medicamento, pero usted será responsable de la carga completa del medicamento.

Algunos consejos del Dr. Mike

Conozca el formulario de su plan de saludTodos los planes de salud tienen formularios diferentes, y es importante que usted entienda el formulario de su plan. Cuando se inscribió, debería haber recibido un folleto que describe el formulario y enumera todos los medicamentos aprobados, junto con una explicación de los copagos y / o coseguros del nivel. También puede acceder al formulario de su plan en línea. Si no ha recibido un formulario, llame al número de servicio al cliente que se encuentra en su tarjeta de medicamentos para solicitar uno.

Hable con su doctorSi necesita una receta, hable con su proveedor de atención médica sobre la prescripción de un medicamento genérico o un medicamento de marca preferida si es apropiado para su condición de salud. Si es necesario un medicamento más costoso, asegúrese de que su médico esté familiarizado con el formulario de su plan de salud, para que se recete un medicamento cubierto, de ser posible.

Elija sabiamente su plan de saludSi tiene la opción de planes de salud y necesita medicamentos para una enfermedad crónica, debe consultar los diferentes formularios y elegir un plan que cubra sus medicamentos. Pero si toma varios medicamentos, es posible que ninguno de los planes de salud disponibles tenga formularios que incluyan todos sus medicamentos. En ese caso, querrá verificar qué planes de salud cubren sus medicamentos más caros, en el entendimiento de que la compensación podría tener que pagar el precio total de los medicamentos menos costosos. Nuevamente, esta es una situación en la que puede hablar con su médico para ver si hay otro medicamento en el formulario y que podría ser sustituido por un medicamento que toma actualmente.