Seguro de salud: Entendiendo las piscinas de alto riesgo

La mayoría de los estadounidenses obtienen su seguro de salud a través de su empleador y muchos otros están inscritos en programas gubernamentales como Medicaid, Medicare, CHIP y planes de salud afiliados a las fuerzas armadas. Además, muchas personas que trabajan por cuenta propia compran su propio plan de salud directamente de una compañía de seguros de salud.

Además, más de 40 millones de estadounidenses no tienen ningún seguro de salud porque trabajan a tiempo parcial, su empleador no ofrece un seguro de salud o no pueden pagar las primas del seguro de salud pero ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid.

También hay un número significativo de personas que pueden pagar un seguro, pero son rechazadas por las compañías de seguros porque tienen una condición preexistente grave como el cáncer, la diabetes o una infección por el VIH. En la mayoría de los estados, no hay leyes que requieran que una compañía de seguros de salud proporcione cobertura a una persona.

Piscinas de alto riesgo

Sin embargo, 35 estados han creado programas especiales para residentes a los que las aseguradoras privadas les niegan la cobertura debido a problemas relacionados con la salud. En su mayor parte, estos programas, conocidos como grupos de alto riesgo, garantizan que las personas pueden comprar e inscribirse en un plan de salud independientemente de su estado de salud.

La línea inferior del Dr. Mike

Si es joven y está sano y no tiene factores de riesgo para la salud (como fumar), probablemente le resulte fácil encontrar un seguro de salud asequible y planes de salud que estén ansiosos por tenerlo como cliente. Sin embargo, si ha sido tratado por una afección médica crónica o tiene factores de alto riesgo relacionados con la salud (como tener sobrepeso o masticar tabaco), es posible que no pueda obtener cobertura de seguro de salud a ningún precio. La mayoría de los planes de salud están en el negocio para ganar dinero y no quieren inscribir a las personas "enfermas" que van a utilizar la mayoría de los servicios..

¿Qué sucede con los grupos de alto riesgo en la reforma de salud?

Una de las principales disposiciones del proyecto de ley de reforma de salud (Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible) que se promulgó en marzo de 2010 es eliminar las reglas de condiciones preexistentes y brindar acceso a planes de salud asequibles que no pueden negar la cobertura según el estado de salud.

Cada estado tiene un intercambio de seguro de salud que ofrece al menos dos opciones de planes de salud con diferentes niveles de primas y gastos de bolsillo. Los intercambios pueden ser un reemplazo o una adición al grupo de alto riesgo actual de su estado.

¿Cuánto me costará el seguro de grupo de alto riesgo?

Los planes de salud de alto riesgo son muy costosos para su estado de operación. Debido a eso, es muy probable que el grupo de alto riesgo en su estado le cobre más que el costo de comprar un seguro de salud individual tradicional. Por lo general, los grupos de alto riesgo ofrecen entre cuatro y ocho planes de salud a través de un contrato entre su estado y una o más compañías privadas de seguros de salud.

Dependiendo del estado, su prima mensual para un plan de salud de alto riesgo será del 125% al ​​200% de la prima de un plan privado similar, similar al plan de salud que le negó la cobertura.Por ejemplo, si un plan tradicional para un individuo cuesta $ 500 por mes, en California es posible que tenga que pagar $ 625 por el plan de alto riesgo (tasa del 125%), en West Virginia $ 750 por el plan de alto riesgo (tasa del 150%), y en Maryland $ 1000 para el plan de alto riesgo ($ 1000).

En la mayoría de los estados con grupos de alto riesgo, la compañía de seguros también puede variar el costo de su prima según sus características personales, como la edad, el sexo, el estado de fumar, el lugar donde vive en el estado y su estado de salud. No pueden negarle la cobertura si tiene un problema de salud, ¡pero pueden cobrarle una prima más alta!

Además de su prima mensual, también será responsable de los gastos de bolsillo, como deducibles anuales, copagos y coseguros. Puede esperar tener un deducible anual de al menos $ 500, pero en muchos estados el deducible puede estar entre $ 1000 y $ 3000.

¿Son las piscinas de alto riesgo una buena idea?

Un grupo de alto riesgo puede ser muy útil si tiene una condición preexistente, se le ha negado la posibilidad de inscribirse en un plan de salud y puede pagar las primas mensuales. Dado que algunos estados también brindan ayuda financiera con las primas, un grupo de alto riesgo puede actuar como una red de seguridad si no puede comprar un plan de salud privado.

Sin embargo, hay algunos problemas importantes con los grupos de alto riesgo. Si bien varios millones de personas en los 35 estados con fondos de alto riesgo pueden ser elegibles para participar, la inscripción real, en alrededor de 190,000, ha sido muy baja. Esto se debe principalmente al alto costo de las primas y los costos anuales de desembolso: muchas personas simplemente no pueden pagar la cobertura a través de un fondo común de alto riesgo.

Dado que los grupos de alto riesgo son tan caros de operar, muchos estados han limitado o suspendido la inscripción de personas en los grupos.

Recursos

Dado que cada uno de los 35 estados con grupos de alto riesgo tienen diferentes regulaciones, es importante que comprenda los requisitos de elegibilidad de su estado, los planes disponibles que ofrecen seguros en el grupo de alto riesgo, los costos anuales y la posibilidad de que los planes estén actualmente disponibles. cerrado.

Fondos estatales de alto riesgo: una descripción general: un excelente documento de la Fundación Kaiser Family que incluye una lista de estados con grupos altos y cierta información básica sobre los programas de ese estado.

La Asociación Nacional de Planes de Seguro Médico Integral Estatal proporciona una lista de estados con grupos de alto riesgo que incluyen un enlace directo a cada programa.