Significados de los términos de reembolso de la farmacia de uso común

Derechos constitucionales 7/7. Artículo 251 del CNPP (Noviembre 2024)

Los siguientes términos de Administración de Beneficios de Farmacia, Medicare y Reembolso de Medicaid están listados en orden alfabético, cubriendo solo algunos términos. Tenga en cuenta que la lista también está tan lejos de un glosario completo de términos de seguro como sea posible.

Precio promedio del fabricante (AMP)

AMP es la base para los pagos de medicamentos recetados a las farmacias bajo Medicaid. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid definen esto como lo que los mayoristas pagan a los fabricantes de medicamentos, y no es exactamente un verdadero promedio de pagos por productos farmacéuticos. La agencia aplica factores de ponderación a los valores brutos en dólares que se informan en cada trimestre fiscal federal según la categoría y la ruta de administración, luego inserta los valores ponderados en una fórmula para calcular el límite superior federal (ver más abajo). FUL es el número real para pagos de Medicaid.

Precio medio de venta (ASP)

El CMS utiliza ASP es el número principal para calcular los reembolsos por medicamentos facturados en Medicare Parte B. Cada trimestre, cada fabricante de medicamentos con licencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.. El ASP difiere del AMP principalmente por ser un poco más alto. Esa diferencia se deriva de los hechos de que los ASP no se ajustan por tipo de producto o comprador.

Precio medio de venta al por mayor (AWP)

Los PBM y las compañías de seguros de salud dependen en gran medida de AWP para calcular las tasas de reembolso de productos farmacéuticos. Es prácticamente idéntico al AMP porque los fabricantes de productos farmacéuticos utilizan los mismos criterios para informar los valores. Sin embargo, el promedio de lo que pagan los mayoristas por los productos a menudo difiere del AMP, como se explica a continuación. Thompson Reuters compila y publica AWPs anualmente en el libro Rojo.

Cuotas de dispensación

Las tarifas de dispensación se agregan a las tasas de reembolso de productos para cubrir los costos de una farmacia de hacer negocios y brindar atención y asesoramiento a los pacientes. La Asociación Nacional de Cadenas de Farmacias enumera esos costos, incluidos los salarios del personal, los pagos de la hipoteca o el alquiler, el empaquetado de productos farmacéuticos, el suministro de información impresa a los pacientes y la reunión individual con los pacientes. Las tarifas de dispensación, que varían según el tipo de producto y se negocian con aseguradores privados o son establecidas por programas gubernamentales de salud, también deberían permitir un pequeño beneficio para la farmacia.

Ese no es siempre el caso y se está volviendo cada vez más falso bajo Medicaid a medida que los estados buscan ahorros en el programa que a menudo constituye el rubro presupuestario más grande.

Límite superior federal (FUL)

CMS calcula el FUL para la mayoría de los medicamentos dispensados a un beneficiario de Medicaid al multiplicar el AMP del producto por 175%. Una disposición de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, u Obamacare, limitó las tasas de reembolso FUL a medicamentos recetados de marca y medicamentos recetados genéricos disponibles de más de un fabricante. Significativamente, los estados no tienen que pagar reembolsos COMPLETOS en todos los casos. Se puede aplicar una fórmula llamada costo máximo permitido, o MAC, para productos genéricos de medicamentos recetados.