Pautas de VIH para el personal de atención médica después de la exposición

En 1996, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (USPHS, por sus siglas en inglés) emitió la primera guía sobre el uso de medicamentos antirretrovirales (ARV) como profilaxis post-exposición (PEP) en casos de exposición ocupacional al VIH por parte del personal de salud (HCP).

En agosto de 2013, la USPHS actualizó las directrices por cuarta vez, basando sus recomendaciones en la disponibilidad y eficacia de los ARV de nueva generación, así como en datos actualizados sobre la seguridad a largo plazo de los ARV aprobados anteriormente para su uso. Entre las consideraciones del panel de revisión:

• Eficacia general de los ARV candidatos
• Tolerabilidad y toxicidades.
• Seguridad de los medicamentos en el embarazo y durante la lactancia.
• Carga de pastillas y frecuencia de dosificación.

Definición de exposición ocupacional

La exposición al VIH entre los HCP se define como una lesión percutánea (por ejemplo, un pinchazo con una aguja o un corte de un objeto afilado), o el contacto de la membrana mucosa o la piel no intacta (por ejemplo, agrietada, desgastada o con dermatitis) con sangre infectada por el VIH, tejido u otros fluidos corporales considerados potencialmente infecciosos.

Estos incluyen líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, líquido pericárdico (líquido de la membrana que rodea el oído), líquido sinovial (líquido de alrededor de las articulaciones), líquido pleural (líquido de las membranas que rodean los pulmones); y fluido peritoneal (fluidos lubricantes desde dentro de la cavidad abdominal).

Las heces, las secreciones nasales, la saliva, el esputo, el sudor, las lágrimas, la orina y el vómito no se consideran potencialmente infecciosos a menos que estén visiblemente sangrientos. Además, aunque las mordeduras humanas deben evaluarse individualmente, no se han documentado casos de transmisión del VIH a través de mordeduras humanas en un entorno de atención médica.

Cambios clave en las pautas de USPHS

Las pautas anteriores, emitidas en 2005, recomendaban que se evaluara la gravedad de la exposición para determinar si se emplearían dos o más ARV. Esa recomendación ha desaparecido por completo, y USPHS ahora respalda el uso de tres o más ARV para todas las exposiciones ocupacionales.

Las directrices actualizadas sugieren además que el uso de pruebas de antígeno / anticuerpo de cuarta generación podría reducir el período de prueba posterior al tratamiento de seis meses a cuatro meses.

Resumen de las Directrices

En caso de exposición laboral al VIH:

1. El PEP se debe implementar de inmediato, idealmente dentro de las horas de exposición. Siempre se debe buscar la consulta de expertos, pero no a expensas de retrasar la terapia.
2. Se administraría una prueba de VIH de referencia para determinar el estado de VIH del HCP. Cuando sea posible, se debe buscar el estado de VIH del paciente fuente para ayudar a guiar el uso apropiado de PEP.
3. Se prescribirían tres o más ARV, según un perfil de efectos secundarios favorable y un programa de dosificación conveniente. (Ver Opciones de drogas recomendadas, a continuación.) El embarazo conocido o sospechado (o la lactancia materna) determinaría aún más la elección de medicamentos en algunos.
4. Además de una prueba de VIH de línea de base, el HCP debe recibir las pruebas de laboratorio de línea de base necesarias para anticipar la toxicidad de los medicamentos. Las pruebas deben incluir, como mínimo, un hemograma completo (CSC), así como pruebas de función renal y hepática.
5. El PEP comenzaría y continuaría durante 28 días. Se debe proporcionar asesoramiento previo al tratamiento para abordar la adherencia adecuada, los posibles efectos secundarios y las posibles interacciones de los medicamentos.

1. Las citas de seguimiento deben comenzar dentro de las 72 horas posteriores a la exposición e incluir pruebas de seguimiento y asesoramiento sobre el VIH. Se debe realizar un segundo monitoreo de laboratorio para determinar la toxicidad de los medicamentos a las dos semanas.
2. A partir de entonces, las pruebas de VIH deben realizarse a las seis semanas, 12 semanas y seis meses después de la exposición. Si se usa una prueba combinada de antígeno p24 / VIH de cuarta generación, se pueden realizar pruebas de seguimiento seis semanas y cuatro meses después de la exposición.

Opciones de drogas recomendadas

El USPHS recomienda el uso de Viread (tenofovir) y Emtriva (emtricitabina), o la combinación de dos medicamentos en la formulación de una sola pastilla, Truvada más Isentress (raltegravir) para la PEP en casos de exposición ocupacional.

Se pueden usar alternativas para estos medicamentos en caso de enfermedad renal subyacente u otras afecciones que puedan contradecir el uso de los medicamentos sugeridos.

Viramune (nevirapina) nunca debe recetarse para PEP, mientras que deben evitarse los ARV no rutinariamente recomendados para PEP. Estos incluyen Videx (didanosina) y Aptivus (tipranavir), así como la combinación de Zerit (estavudina) y Videx.