VIH y embarazo: prevención de la transmisión de madre a bebé

Fue en 1994, en el seminal estudio ACTG 076, que los investigadores demostraron, sin lugar a dudas, que el uso de un solo fármaco antirretroviral (AZT) durante y después del embarazo podría reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo de una manera sorprendente. 67 por ciento. En los últimos años, con la intervención de la terapia antirretroviral (TAR), esa cifra ahora se acerca al 98 por ciento.

En la actualidad, la prevención de la transmisión de madre a hijo (también conocida como transmisión vertical) abarca todas las etapas del embarazo, desde la atención prenatal hasta la postnatal. La clave de su éxito es la intervención temprana. Al administrar la terapia antirretroviral durante un período más prolongado antes del parto, en lugar de en el momento del parto, las madres tienen muchas más posibilidades de suprimir el VIH a niveles indetectables, minimizando así el riesgo de transmisión.

Reduciendo el riesgo de transmisión prenatal

Las pautas prenatales para el tratamiento de TAR son esencialmente las mismas para las mujeres embarazadas con VIH que para las que no están embarazadas, con algunas modificaciones basadas en las preocupaciones sobre ciertos medicamentos antirretrovirales.

Para las mujeres que no han recibido tratamiento previamente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS, por sus siglas en inglés) recomienda el uso de Retrovir (AZT, zidovudina) más Epivir (3TC, lamivudina) como la columna vertebral de la terapia antirretroviral de primera línea. Esto se debe a que se ha demostrado que los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (INTI), como Retrovir, penetran mejor la barrera placentaria, lo que brinda al bebé aún no nacido una mayor protección contra el VIH.

Actualmente, las pautas no recomiendan el uso de Sustiva (efavirenz) o fármacos basados ​​en Sustiva como Atripla durante el embarazo, aunque esto se considera en gran medida una medida de precaución. Si bien los primeros estudios en animales mostraron una alta tasa de defectos de nacimiento relacionados con Sustiva, no se ha observado lo mismo en humanos.

Si se confirma el embarazo para una mujer que ya está en Sustiva, se recomienda que el medicamento se cambie solo dentro de las primeras cinco a seis semanas de la concepción. Después de eso, un cambio no se considera necesario.

Otras consideraciones incluyen:

• Viramune (nevirapina) no debe usarse en mujeres con un recuento de CD4 de más de 250 células / μl debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad potencialmente mortal.
• Intelence (etravirine), edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) y Fuzeon (enfuvirtide) no se recomiendan actualmente debido a la insuficiencia de datos sobre su seguridad y eficacia.
• Viracept (nelfinavir) y Crixivan (indinavir) no se recomiendan debido a los niveles séricos subóptimos alcanzados durante el embarazo, a menos que no haya otras opciones disponibles.

Reduciendo el riesgo de transmisión durante la entrega

Al inicio del trabajo de parto, las mujeres en tratamiento antirretroviral prenatal deben continuar tomando sus medicamentos a tiempo durante el mayor tiempo posible. Sin embargo, si una mujer que se presenta en el momento del parto, que ha sido confirmada como VIH positiva pero no ha recibido tratamiento antirretroviral prenatal O tiene una carga viral superior a 400 copias / μL, la zidovudina intravenosa se administrará de forma continua durante todo el parto..

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres en los Estados Unidos no se hacen la prueba del VIH durante el embarazo. Además, el 15 por ciento de las personas infectadas con el VIH no reciben atención prenatal o son mínimas, mientras que el 20 por ciento no inicia la atención hasta el final del tercer trimestre.

En ausencia de tratamiento antirretroviral, el riesgo de transmisión vertical se estima entre el 25 y el 30 por ciento.

Recomendaciones de Modo de Entrega

La evidencia ha demostrado que una cesárea programada presenta un riesgo mucho más bajo de transmisión que un parto vaginal. Al realizar una cesárea antes del inicio del trabajo de parto (y la ruptura de las membranas amnióticas), es menos probable que el recién nacido se infecte, especialmente en los casos en que la madre no ha podido lograr la supresión viral.

El DHHS recomienda que la cesárea esté programada a las 38 semanas de embarazo si la madre

• no ha recibido tratamiento antirretroviral durante el embarazo, o
• tiene una carga viral superior a 1,000 copias / μL a las 36 semanas de embarazo.

Por el contrario, se puede realizar un parto vaginal para las madres que han alcanzado una carga viral indetectable a las 36 semanas de embarazo. El riesgo de transmisión para estas madres es generalmente de menos del 1 por ciento.

En el caso de que una mujer se presente después de la ruptura de membranas y con una carga viral superior a 1,000 copias / μL, generalmente se administra zidovudina intravenosa, a veces con el uso de oxitocina para acelerar el parto.

Recomendaciones Postnatales

En el momento del parto, se debe administrar el jarabe de Retrovir al recién nacido dentro de las seis a 12 horas posteriores al nacimiento, y de ahí en adelante cada 12 horas durante las próximas seis semanas. La dosis se ajustará continuamente a medida que el bebé crece. También se puede prescribir una suspensión oral de Viramune en caso de que la madre no haya recibido tratamiento antirretroviral durante el embarazo.

Luego, se debe programar una prueba de PCR del VIH cualitativa para el lactante a los 14-21 días, de uno a dos meses y de cuatro a seis meses de edad.Las pruebas de PCR cualitativas para detectar la presencia de VIH en la sangre del lactante en comparación con el ELISA estándar, que analiza los anticuerpos contra el VIH. Como los anticuerpos son en gran parte "heredados" de la madre, su presencia no puede determinar si se ha producido una infección en el bebé.

Si el niño da negativo en uno o dos meses, se realizará una segunda PCR al menos un mes después. Un segundo resultado negativo serviría como confirmación de que no se ha incurrido en una infección.

A la inversa, a un bebé solo se le diagnostica VIH después de recibir dos pruebas de PCR positivas. En el caso de que el niño sea VIH positivo, el ART se prescribirá inmediatamente junto con una profilaxis con Bactrim (utilizada para prevenir el desarrollo de neumonía por PCP).

¿Amamantar o no amamantar?

La respuesta larga y corta es que las madres con VIH en los EE. UU. Deben evitar la lactancia materna incluso si son capaces de mantener una supresión viral completa. En países desarrollados como los EE. UU., Donde la fórmula infantil es segura y está fácilmente disponible, la lactancia materna representa un riesgo evitable que posiblemente supere sus beneficios asociativos (por ejemplo, vínculo materno, constitución inmunológica infantil, etc.)

Si bien la investigación sobre el uso de antirretrovirales durante la lactancia materna después del parto es limitada, varios estudios en África han demostrado tasas de transmisión de entre 2.8 por ciento a 5.9 por ciento después de seis meses de lactancia.

Tampoco se recomienda la masticación previa (o la masticación) de alimentos para bebés para los padres o cuidadores VIH positivos. Si bien solo hubo un puñado de casos confirmados de transmisión por masticación previa, existe un potencial debido al sangrado de las encías y las llagas que pueden surgir de una mala higiene dental, así como a los cortes y abrasiones que se producen durante la dentición.

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• Connor, E.; Sperling, R.; Gelber, R.; et al. "Reducción de la transmisión materno-infantil del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 con tratamiento con zidovudina. Grupo de estudio del Grupo de estudios clínicos sobre el SIDA 068 en pediatría. New England Journal of Medicine. 3 de noviembre de 1994; 331 (18): 1173-1180.
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