Cómo funciona la autorización previa

La autorización previa es un requisito para que su médico obtenga la aprobación de su proveedor de atención médica antes de prescribir un medicamento específico para usted o para realizar una operación en particular. Sin esta aprobación previa, es posible que su proveedor de seguro de salud no le brinde cobertura o pague sus medicamentos u operaciones, lo que le permite cubrir parte o la totalidad de los costos de su bolsillo.

¿Por qué las aseguradoras de salud requieren autorización previa?

Hay varias razones por las que un proveedor de seguros de salud requiere autorización previa. Su compañía de seguros de salud utiliza un requisito de autorización previa para mantener bajo control los costos de atención médica. Quiere asegurarse de que:

• El servicio o medicamento que está solicitando es verdaderamente necesario por razones médicas.
• El servicio o el medicamento siguen recomendaciones actualizadas para el problema médico con el que está tratando.
• El medicamento es la opción de tratamiento más económica disponible para su afección. Por ejemplo, el medicamento C (barato) y el medicamento E (caro) tratan su afección. Si su médico le receta el medicamento E, es posible que su plan de salud quiera saber por qué el medicamento C no funciona igual de bien. Si puede demostrar que el medicamento E es una mejor opción, puede ser autorizado previamente. Si no hay una razón médica por la que se eligió el medicamento E sobre el más barato del medicamento C, su plan de salud puede negarse a autorizar el medicamento E.
• El servicio no está siendo duplicado. Esta es una preocupación cuando múltiples especialistas están involucrados en su cuidado. Por ejemplo, su médico de pulmón puede ordenar una tomografía computarizada del tórax, sin darse cuenta de que, hace solo dos semanas, su médico especialista en cáncer ordenó una tomografía computarizada del tórax. En este caso, su aseguradora no autorizará previamente la segunda exploración hasta que se asegure de que su médico de pulmón haya visto la exploración que tenía hace dos semanas y cree que es necesaria una exploración adicional.

• Un servicio continuo o recurrente realmente te está ayudando. Por ejemplo, si ha estado recibiendo terapia física durante tres meses y está solicitando autorización por otros tres meses, ¿realmente la terapia física está ayudando? Si está logrando un progreso lento y medible, los tres meses adicionales pueden estar previamente autorizados. Si no está progresando en absoluto, o si el PT realmente lo está haciendo sentir peor, es posible que su plan de salud no autorice ninguna otra sesión de PT hasta que hable con su médico para comprender mejor por qué cree que otros tres meses PT te ayudará.

En efecto, un requisito de autorización previa es una forma de racionar la atención médica. Su plan de salud está racionando el acceso pagado a medicamentos y servicios costosos, asegurándose de que las únicas personas que obtienen estos medicamentos o servicios sean las personas para quienes el medicamento o servicio es apropiado.

La ACA (Obamacare) y autorización previa.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010 (y enfrentada a la derogación y el reemplazo bajo la Administración de Trump) en su mayoría permite a las aseguradoras seguir utilizando la autorización previa como una forma de controlar los costos y garantizar que los pacientes reciban un tratamiento efectivo.

Pero prohíbe que los planes de salud no exentos de derechos exijan una autorización previa para ver a un obstetra y ginecólogo y les permite a los pacientes elegir a su propio médico de atención primaria (incluidos los pediatras u obstetras y ginecólogos). También prohíbe que los planes de salud requieran autorización previa para recibir atención de emergencia en un hospital fuera de la red.

Actualizado por Louise Norris.