Telangiectasia hemorrágica hereditaria: lo que usted debe saber

La telangiectasia hemorrágica hereditaria, o HHT, es un trastorno genético que afecta los vasos sanguíneos. También llamado síndrome de Osler – Weber – Rendu, el HHT produce síntomas y manifestaciones que pueden variar mucho de una persona a otra.

También es posible tener HHT y no saber que lo tiene, y algunas personas son diagnosticadas por primera vez después de que desarrollan complicaciones graves debido a HHT. Casi el 90 por ciento de las personas con HHT tendrán hemorragias nasales recurrentes, pero las complicaciones más graves también son relativamente comunes. Las complicaciones graves dependen en parte de la ubicación de los vasos sanguíneos anormales e incluyen sangrado interno y apoplejía, pero la HHT también puede permanecer en silencio durante años.

¿Qué es HHT?

La HHT es una afección hereditaria que afecta a los vasos sanguíneos de manera que puede dar lugar a anomalías que pueden ir desde muy inocentes hasta potencialmente mortales cuando toma una visión de toda la vida. Aunque los signos y síntomas pueden presentarse temprano, a menudo es posible que no se desarrollen complicaciones más graves hasta después de los 30 años.

Hay dos tipos principales de trastornos de los vasos sanguíneos que pueden afectar a las personas con HHT:

• Telangiectasias
• Arteriovenosa malformaciones, o AVMs.

Telangiectasia

El término telangiectasia se refiere a un grupo de pequeños vasos sanguíneos (capilares y pequeñas vénulas) que se han dilatado de manera anormal. Aunque pueden formarse en todas las diferentes partes del cuerpo, las telangiectasias son más fáciles de ver, y generalmente se piensa que aparecen cerca de la superficie de la piel, a menudo en la cara o en los muslos, a veces llamadas "arañas vasculares". o "venas rotas".

También se pueden ver en membranas mucosas húmedas o en forros, como dentro de la boca en las mejillas, las encías y los labios. Son de color rojo o violáceo, y se asemejan a hilos sinuosos, hilos o redes de araña.

Impacto y manejo de la telangiectasia.

La telangiectasia de la piel y las membranas mucosas (el revestimiento húmedo de la boca y los labios) es común entre los pacientes con HHT. Las telangiectasias tienden a ocurrir cuando la persona es joven y progresa con la edad. El sangrado puede ocurrir en estos sitios, pero generalmente es leve y se controla fácilmente. La terapia de ablación con láser a veces se usa si es necesario.

Las telangiectasias de la nariz, en el revestimiento de las vías respiratorias nasales, son la razón por la que las hemorragias nasales son tan comunes en las personas con HHT. Alrededor del 90 por ciento de las personas con HHT tienen hemorragias nasales recurrentes. Las hemorragias nasales pueden ser leves o más graves y recurrentes, lo que lleva a la anemia si no se controla. La mayoría de las personas que tienen HHT desarrollan hemorragias nasales antes de los 20 años, pero la edad de inicio puede variar bastante, al igual que la gravedad de la enfermedad.

En el tracto gastrointestinal, las telangiectasias se encuentran en aproximadamente el 15 a 30 por ciento de las personas con HHT. Pueden ser una fuente de sangrado interno; sin embargo, esto rara vez ocurre antes de los 30 años. El tratamiento varía según la gravedad del sangrado y el paciente individual. La suplementación con hierro y las transfusiones según sea necesario pueden ser parte del plan; La terapia con estrógeno-progesterona y la terapia con láser pueden usarse para reducir la gravedad del sangrado y la necesidad de transfusiones.

Arteriovenosa malformaciones (AVM)

Las malformaciones arteriovenosas, o AVM, representan otro tipo de malformación de los vasos sanguíneos, que a menudo ocurren en el sistema nervioso central, los pulmones o el hígado. Pueden estar presentes al nacer y / o desarrollarse con el tiempo.

Las MAV se consideran malformaciones porque violan la secuencia ordenada que normalmente siguen los vasos sanguíneos para llevar oxígeno a los tejidos y transportar el dióxido de carbono a los pulmones, para ser exhalados: la sangre oxigenada normalmente va de los pulmones y el corazón, de la aorta a la la más grande de las arterias, a las más pequeñas de las arteriolas e incluso las más pequeñas, eventualmente a los capilares más pequeños; luego, la sangre desoxigenada fluye en vénulas diminutas a venas pequeñas a venas más grandes y eventualmente a venas grandes, como la vena cava superior, y al corazón, etc.

En contraste, cuando se desarrolla una AVM, hay una "maraña" anormal de vasos sanguíneos que conectan las arterias con las venas, en una parte del cuerpo, y esto puede interrumpir el flujo sanguíneo normal y la circulación de oxígeno. Es casi como si una carretera interestatal se vaciara repentinamente en un estacionamiento, con lo cual los autos giran alrededor por un tiempo antes de regresar a la carretera interestatal, tal vez para ir en la dirección equivocada.

Impacto y Gestión de AVMs.

En las personas con HHT, los AVM pueden aparecer en los pulmones, el cerebro y el sistema nervioso central y la circulación del hígado. Las MAV pueden romperse y causar un sangrado anormal, lo que lleva a un derrame cerebral, sangrado interno y / o anemia grave (no hay suficientes glóbulos rojos sanos, lo que produce fatiga, debilidad y otros síntomas).

Cuando los AVM se forman en los pulmones en personas con HHT, es posible que la afección no reciba atención médica hasta que la persona tenga 30 años o más. Una persona puede tener un AVM en sus pulmones y no saberlo porque no tiene ningún síntoma. Alternativamente, las personas con AVM de pulmón pueden desarrollar repentinamente un sangrado masivo, toser con sangre. Los AVM del pulmón también pueden causar daño de manera más silenciosa, por lo que el suministro de oxígeno al cuerpo es insuficiente, y la persona siente que no puede obtener suficiente aire cuando se acuesta en la cama por la noche (este síntoma es más común debido a que no está relacionado con el HHT). condiciones, como la insuficiencia cardíaca, sin embargo). Algo que se llama embolia paradójica, o coágulos de sangre que se originan en los pulmones pero que viajan al cerebro, pueden causar un derrame cerebral en una persona con HHT que tiene AVM en los pulmones.

Las MAV en los pulmones pueden tratarse con algo llamado embolización, por lo que se crea un bloqueo en los vasos sanguíneos anormales, o quirúrgicamente, o puede haber una combinación de ambas técnicas.

Los pacientes con MAV pulmonares deben recibir tomografías computarizadas de tórax con regularidad para detectar el crecimiento o la nueva formación de áreas conocidas de malformación y para detectar nuevas MAV.La detección de MAV pulmonares también se recomienda antes de quedar embarazada porque los cambios en la fisiología de la madre que son una parte normal del embarazo pueden afectar la AVM.

Como el 70 por ciento de las personas con HHT desarrollan MAV en el hígado. A menudo, estos AVM son silenciosos y solo se notarán incidentalmente cuando se realiza una exploración por algún otro motivo. Sin embargo, las MAV en el hígado también pueden ser graves en algunos casos y pueden conducir a problemas circulatorios y cardíacos, y muy raramente, insuficiencia hepática que requiera un trasplante.

Las MAV en personas con HHT causan problemas en el cerebro y el sistema nervioso en solo alrededor del 10 al 15 por ciento de los casos, y estos problemas tienden a surgir entre las personas mayores. Sin embargo, una vez más, existe el potencial de gravedad, por lo que las MAV espinales y cerebrales pueden causar una hemorragia devastadora si se rompen.

¿Quién se ve afectado?

La HHT es un trastorno genético que se transfiere de padres a hijos de manera dominante, por lo que cualquier persona puede heredar el trastorno, pero es relativamente raro. La frecuencia es similar tanto en hombres como en mujeres.

En general, se estima que ocurre en aproximadamente 1 de cada 8000 personas, pero según su origen étnico y composición genética, sus tasas podrían ser mucho más altas o más bajas. Por ejemplo, las tasas de prevalencia publicadas para individuos de ascendencia afrocaribeña en las Antillas Neerlandesas (islas de Aruba, Bonaire y Curazao) tienen algunas de las tasas más altas, con estimaciones de 1 en 1.331 personas, mientras que en el extremo norte de Inglaterra el Las tasas se estiman en 1 en 39,216.

Diagnóstico

Los criterios de diagnóstico de Curazao, que llevan el nombre de la isla caribeña, se refieren a un esquema que se puede usar para determinar la probabilidad de tener HHT. De acuerdo con los criterios, el diagnóstico de HHT es definido si 3 de los siguientes criterios están presentes, posible o sospechoso si 2 están presentes, y improbable Si hay menos de 2 presentes:

• Hemorragias nasales espontáneas y recurrentes.
• Telangiectasias: parches múltiples de venas en forma de araña en sitios característicos: los labios, dentro de la boca, en los dedos y en la nariz
• Telangiectasias y malformaciones internas: telangiectasias gastrointestinales (con o sin sangrado) y malformaciones arteriovenosas (pulmones, hígado, cerebro y médula espinal)
• Antecedentes familiares: un familiar de primer grado con telangiectasia hemorrágica hereditaria

Los tipos

Según la revisión de 2018 sobre este tema realizada por Kroon y sus colegas, se conocen 5 tipos genéticos de HHT y un síndrome de poliposis juvenil combinada y HHT.

Tradicionalmente, se han descrito 2 tipos principales: el tipo I está asociado con mutaciones en un gen llamado endoglin gene. Este tipo de HHT también tiende a tener altas tasas de AVM en los pulmones o AVM pulmonares. El tipo 2 está asociado con mutaciones en un gen llamado Gen de la quinasa-1 del receptor de activina (ACVRL1). Este tipo tiene tasas más bajas de MAV pulmonares y cerebrales que el HHT1, pero una tasa más alta de MAV en el hígado.

Las mutaciones en el gen de endoglina en el cromosoma 9 (HHT tipo 1) y en el gen ACVRL1 en el cromosoma 12 (HHT tipo 2) están ambas asociadas con la HHT. Se cree que estos genes son importantes en la forma en que el cuerpo desarrolla y repara sus vasos sanguíneos. Sin embargo, no es tan simple como 2 genes, ya que no todos los casos de HHT surgen de las mismas mutaciones. La mayoría de las familias con HHT tienen una mutación única. Según el estudio realizado por Prigoda y sus colegas, ahora potencialmente fechados, se informaron 168 mutaciones diferentes en el gen endoglin y 138 mutaciones diferentes ACVRL1.

Además de endoglin y ACVRL1, varios otros genes se han asociado con HHT. Las mutaciones en el gen SMAD4 / MADH4 se han asociado con un síndrome combinado de algo llamado poliposis juvenil y HHT. El síndrome de poliposis juvenil, o JPS, es una condición hereditaria identificada por la presencia de crecimientos no cancerosos, o pólipos, en el tracto gastrointestinal, más comúnmente en el colon. Los crecimientos también pueden ocurrir en el estómago, el intestino delgado y el recto. Entonces, en algunos casos, las personas tienen tanto el HHT como el síndrome de poliposis, y esto parece estar asociado con las mutaciones del gen SMAD4 / MADH4.

Monitoreo y Prevención

Además del tratamiento de telangiectasias y MAV según sea necesario, es importante que las personas con HHT sean monitoreadas, algunas más de cerca que otras. El doctor Grand’Maison completó una revisión exhaustiva de HHT en 2009 y propuso un marco general para el monitoreo:

Anualmente, debe haber controles para nuevas telangiectasias, hemorragias nasales, sangrado gastrointestinal, síntomas en el pecho como falta de aire o tos con sangre y síntomas neurológicos. La revisión de la sangre en las heces también se debe realizar anualmente, al igual que un hemograma completo para detectar la anemia.

Se recomendó que durante un par de años durante la infancia se realice una oximetría de pulso para detectar AVM pulmonares, y luego se tomen imágenes si los niveles de oxígeno en la sangre son bajos. A la edad de 10 años, se recomienda un análisis del sistema cardiovascular para detectar AVM graves que podrían afectar la capacidad del corazón y los pulmones para hacer su trabajo.

Para aquellos con AVM establecidos en los pulmones, el monitoreo recomendado se realiza con mayor frecuencia. La evaluación del hígado para detectar MAV no tiene una prioridad alta, pero se puede realizar, mientras que se recomienda realizar una IRM cerebral para excluir MAV graves al menos en una ocasión después de que se haya realizado el diagnóstico de HHT.

Tratamientos de investigación

Bevacizumab se ha usado como terapia contra el cáncer porque es una terapia con hambre de tumores o antiangiogénica; previene el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, y esto incluye vasos sanguíneos normales y vasos sanguíneos que alimentan tumores.

En un estudio reciente de Steineger y sus colegas, se incluyeron 33 pacientes con HHT para investigar los efectos del bevacizumab en personas con telangiectasia nasal. En promedio, cada paciente recibió aproximadamente 6 inyecciones intranasales de bevacizumab (rango, 1-16), y en este estudio se les observó un promedio de aproximadamente 3 años. Cuatro pacientes no mostraron mejoría después del tratamiento. Once pacientes mostraron una mejoría inicial (puntuaciones de síntomas más bajas y menos necesidad de transfusiones de sangre), pero el tratamiento se suspendió antes del final del estudio debido a que el efecto fue gradualmente más corto a pesar de las inyecciones repetidas. Doce pacientes continuaron teniendo una respuesta positiva al tratamiento al final del estudio.

No se observaron efectos adversos locales, pero un paciente desarrolló osteonecrosis (una enfermedad ósea que puede limitar la actividad física) en ambas rodillas durante el período de tratamiento. Los autores concluyeron que la inyección intranasal de bevacizumab es un tratamiento eficaz para la mayoría de los grados moderados y graves de hemorragias nasales asociadas con HHT. Sin embargo, la duración del efecto del tratamiento varió de un paciente a otro, y el desarrollo de resistencia al tratamiento pareció ser bastante común.

Cribado

La detección de la enfermedad es un área en evolución. Recientemente, Kroon y sus colegas propusieron que se realizaran exámenes sistemáticos en pacientes con sospecha de HHT. Recomiendan el examen clínico y genético de los pacientes con sospecha de HHT para confirmar el diagnóstico y prevenir las complicaciones asociadas con HHT.