Diferencias entre un deducible y un coseguro

Muchos planes de salud requieren tanto un deducible como un coseguro. Comprender la diferencia entre deducible y coseguro es una parte fundamental de saber lo que deberá pagar cuando use su seguro de salud.

El deducible y el coseguro son tipos de costos compartidos del seguro de salud; usted paga parte del costo de su atención médica y su plan de salud paga parte del costo de su atención médica. Se diferencian en cómo funcionan, cuánto tienes que pagar y cuándo debes hacerlo.

¿Qué es un deducible?

Un deducible es un monto fijo que usted paga cada año antes de que su seguro de salud se ponga en marcha por completo (en el caso de la Parte A de Medicare, para atención de pacientes internados, el deducible se aplica a los "períodos de beneficios" en lugar del año). Una vez que haya pagado su deducible, su plan de salud comienza a recuperar su parte de sus facturas de atención médica. Así es como funciona.

Usted tiene un deducible de $ 2,000. Usted contrae la gripe en enero y consulta a su médico. La cuenta del doctor es de $ 200. Usted es responsable de la factura completa, ya que aún no ha pagado su deducible este año (para este ejemplo, asumimos que su plan no tiene un copago para las visitas al consultorio, sino que cuenta los cargos para su deducible). Después de pagar la factura del médico de $ 200, le quedan $ 1,800 para pagar su deducible anual.

En marzo, te caes y te rompes el brazo. La factura es de $ 3,000. Usted paga $ 1,800 de esa factura antes de cumplir con su deducible anual de $ 2,000 (los $ 200 del tratamiento para la gripe, más $ 1,800 del costo del brazo roto). Ahora, su seguro de salud se activa y lo ayuda a pagar el resto de la factura.

En abril, te quitan el yeso. La factura es de $ 500. Dado que ya ha alcanzado su deducible para el año, no tiene que pagar más por su deducible. Su seguro de salud paga su parte completa de esta factura.

Sin embargo, esto no significa que su seguro de salud pagará la factura completa y usted no tendrá que pagar nada. Aunque haya terminado de pagar su deducible del año, es posible que deba un copago o coseguro.

¿Qué es el coseguro?

El coseguro es otro tipo de costo compartido en el que paga parte del costo de su atención, y su seguro de salud paga parte del costo de su atención. Con el coseguro, usted paga una cantidad variable, un porcentaje de cada factura de atención médica. Así es como funciona.

Digamos que usted está obligado a pagar un 30% de coseguro por los medicamentos recetados. Usted llena una receta para un medicamento que cuesta $ 100. Usted paga $ 30 de esa factura; Su seguro de salud paga $ 70.

Como el coseguro es un porcentaje del costo de su atención, si su atención es realmente costosa, usted paga mucho. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 25% por hospitalización y su factura del hospital es de $ 40,000, deberá $ 10,000 de coseguro, hasta que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reforme nuestro sistema de seguros.

Los costos de coseguro de esa magnitud ya no están permitidos a menos que tenga un plan de salud de derechos adquiridos. Todos los planes no exentos tienen que limitar los costos totales de desembolso de cada persona (incluidos los deducibles, copagos y coseguros) en lo que no sea el monto máximo de desembolso individual para ese año. Para el 2016, eso es $ 6,850. Para 2017, es de $ 7,150 y en 2018, de $ 7,350.

Deducible vs coseguro: ¿en qué se diferencian?

El deducible finaliza, pero el coseguro sigue y sigue (hasta que alcanza su máximo de desembolso).

Una vez que haya alcanzado su deducible para el año, no deberá pagar más deducibles hasta el próximo año (o, en el caso de Medicare Parte A, hasta su próximo período de beneficios). Es posible que aún tenga que pagar otros tipos de costos compartidos, como copagos o coseguros, pero su deducible se realiza para el año.

Continuará debiendo coseguro cada vez que reciba servicios de atención médica. La única vez que se detiene el coseguro es cuando alcanza el máximo de desembolso de su póliza de seguro de salud. Esto es poco común y solo ocurre cuando tiene costos de atención médica muy altos.

El deducible es fijo, pero el coseguro es variable..

Su deducible es una cantidad fija, pero su coseguro es una cantidad variable. Si tiene un deducible de $ 1,000, aún son $ 1,000 sin importar qué tan grande sea la factura. Usted sabe cuando se inscribe en un plan de salud exactamente cuánto será su deducible.

Aunque sabrás cual es tu coseguro tasa de porcentaje Cuando se inscribe en un plan de salud, no sabrá cuánto dinero debe realmente por un servicio en particular hasta que reciba ese servicio y la factura. Como su coseguro es una cantidad variable, un porcentaje de la factura, cuanto más alta es la factura, más paga en coseguro. Esto hace que el coseguro sea más riesgoso para usted ya que es más difícil presupuestarlo. Por ejemplo, si tiene una factura de cirugía de $ 20,000, su coseguro del 30% será de $ 6,000 (pero nuevamente, su total Los gastos de bolsillo no pueden exceder de $ 7,350 en 2018).

Deducible frente a coseguro: ¿en qué se parecen?

Usted paga parte del costo de su atención médica.

Tanto el deducible como el coseguro reducen la cantidad que su plan de salud paga para su atención al hacer que usted seleccione parte de la pestaña. Esto beneficia a su plan de salud porque pagan menos, pero también porque es menos probable que obtenga servicios de atención médica innecesarios si tiene que pagar parte de su propio dinero para pagar la factura.

Pago basado en la tarifa con descuento, no la tarifa habitual.

La mayoría de los planes de salud negocian descuentos de los médicos y otros proveedores de atención médica en su red de proveedores. Tanto su deducible como su coseguro se calculan en la tarifa con descuento, no en la tarifa habitual.

Por ejemplo, digamos que la frecuencia habitual para una exploración de MRI es de $ 500. Su plan de salud negocia una tarifa con descuento de $ 350. Cuando obtiene una MRI, si aún no ha alcanzado su deducible, paga $ 350 por la MRI. Esos $ 350 se acreditan hacia su deducible anual. Si ya ha alcanzado su deducible pero debe un coseguro del 20%, debe $ 70 (es decir, el 20% de la tasa de descuento de $ 350).

Un error de facturación común ocurre cuando los proveedores de atención médica cobran un coseguro en el tasa habitual en lugar de tarifa con descuento. Este error hace que pague más de lo que debería, por lo que siempre verifique dos veces las facturas y los estados de cuenta que recibe de su proveedor de atención médica y su compañía de seguros.

Actualizado por Louise Norris.

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• Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Aviso de Beneficios y Parámetros de Pago para 2016.
• Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible, Aviso de Beneficios y Parámetros de Pago para 2017.