¿Subirán mis primas de seguro de salud si tengo un reclamo?

Grundeinkommen - ein Kulturimpuls (Noviembre 2024)

La mayoría de la gente está bastante acostumbrada a la idea de que un reclamo importante en su póliza de seguro de automóvil o en su póliza de propietario de vivienda podría provocar un aumento de la prima (tenga en cuenta que esto no siempre es así). Así que es un error común pensar que lo mismo es cierto para el seguro de salud.

Pero ese no es el caso, y no fue así incluso antes de que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio reformara el mercado de seguros de salud.

Sin fluctuaciones de primas basadas en reclamaciones individuales

Incluso antes de 2014, cuando el seguro de salud en el mercado individual estaba suscrito médicamente en casi todos los estados, no existía ninguna disposición para ajustar la prima de un asegurado en particular en función de una reclamación. Una vez que la persona estaba asegurada, no había margen para ajustar la tasa de esa persona independientemente del resto del grupo de riesgo.

Los viejos tiempos - suscripción médica

Antes de 2014, había flexibilidad en todos los estados, excepto en cinco, para que las aseguradoras de salud establecieran inicial Tarifas basadas en el historial médico del solicitante. Por lo tanto, a un solicitante con condiciones preexistentes se le podría haber ofrecido un plan, pero con una prima que era más alta que las tarifas estándar.

Esta fue una alternativa a las exclusiones por condiciones preexistentes, y los aumentos iniciales en las tarifas oscilaron entre el 10% y el 100%, dependiendo de la gravedad de la condición (y aproximadamente el 13% de los solicitantes no pudieron obtener un plan en absoluto en el particular). mercado antes de 2014).

Pero una vez que estuvo asegurado, las reclamaciones futuras no darían lugar a un aumento de la tarifa exclusivo de su plan. Si su plan incluyera un aumento inicial de la tasa, eso se mantendría con usted (por lo tanto, si su prima se ajustara al alza en un 25% durante el proceso de suscripción, continuaría siendo un 25% más alta que la tasa estándar en años futuros). Pero si más tarde tuvo un reclamo, incluso uno muy grande, su cambio de tarifa para el año siguiente sería el mismo que el cambio de tarifa para todos los demás con el mismo plan en su área geográfica.

Los aumentos de tarifas siempre han sido impulsados por reclamos, pero los reclamos totales se reparten entre todos los asegurados en un grupo determinado, que generalmente incluye a otras personas con el mismo plan en la misma área. Entonces, si una gran cantidad de personas en el grupo de riesgo tenían reclamos significativos, las tasas de todos podrían aumentar considerablemente en el próximo año. Pero aumentarían en el mismo porcentaje para todos en ese grupo de riesgos en particular, independientemente de si tenían una reclamación grande, una reclamación pequeña o ninguna reclamación en absoluto.

Las reformas de la ACA.

Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, ya no hay flexibilidad para que las aseguradoras ajusten las tarifas según el historial médico o el género de un solicitante (esto es cierto tanto en el mercado individual como en el mercado de grupos pequeños). Las tarifas solo pueden variar según la edad, el área geográfica (es decir, su código postal) y el consumo de tabaco (algunos estados han dado un paso más allá y han prohibido los recargos por el consumo de tabaco en los planes de seguro de salud).

Así que hoy, un solicitante que está en medio de un tratamiento para el cáncer pagará el mismo precio que otro solicitante que esté perfectamente sano, siempre que elijan el mismo plan, vivan en la misma área, tengan la misma edad y tengan el mismo tabaco. estado.

Y a medida que pase el tiempo, seguirán teniendo tasas iguales entre sí, independientemente de si alguno de ellos presenta reclamaciones a la compañía de seguros de salud. Sus tarifas casi seguramente subirán con el tiempo., pero eso no debe confundirse con los aumentos de tasas provocados por una reclamación.

A medida que los afiliados envejecen, sus tarifas aumentan. La edad es uno de los factores que las compañías de seguros de salud todavía pueden usar para establecer las tarifas, pero los operadores no pueden cobrar a las personas mayores más de tres veces más que a las personas más jóvenes.

Y las tasas generales para todas las personas que participan en el plan generalmente aumentarán de un año a otro, según el total de reclamaciones presentadas por todas las personas incluidas en el plan. Pero aumentarán en el mismo porcentaje para las personas que presentaron reclamaciones importantes, las personas que presentaron reclamaciones pequeñas y las que no presentaron reclamaciones en absoluto.

Mientras su plan no se suspenda, podrá continuar renovándolo de un año a otro (tenga en cuenta que esto no se aplica a los planes de seguro de salud a corto plazo), y sus tasas de renovación no se verán afectadas por sus reclamos durante el año anterior, en cambio, su tarifa cambiará en el mismo porcentaje que todos los demás en el grupo geográfico de su plan.

Y desde la perspectiva opuesta, los aumentos de primas ocurren de un año a otro, incluso si no presenta ninguna reclamación. Nuevamente, sus aumentos de tarifas están determinados por el total de reclamaciones para todo el conjunto de riesgos; a pesar de que no haya tenido ningún reclamo, otras personas lo hicieron. Y si bien eso puede parecer frustrante en los años en que no tiene reclamaciones, apreciará el hecho de que los aumentos de tasas no son individualizados (basados en reclamaciones) en los años en que sí tiene una reclamación importante.

Usa tu plan, pero no lo abuses

La conclusión aquí es que no debe tener miedo de presentar una reclamación cuando sea necesario. No debe preocuparse por el hecho de que obtendrá una prima de seguro de salud más alta como resultado.

Pero su reclamo será parte de la imagen total de reclamos para su plan de salud cuando se establezcan las tarifas del próximo año, por lo tanto, evite el uso excesivo (es decir, cosas como ir a la sala de emergencias cuando la atención de urgencia o un médico de atención primaria serían suficientes). su grupo de riesgo