Comprender los aspectos psiquiátricos de la enfermedad hepática

Cuando escuchamos la palabra "hepatitis", tendemos a asociarla con cirrosis y otros trastornos que afectan al hígado. Pero no siempre es el caso. Al igual que con otras infecciones crónicas y persistentes, la hepatitis puede afectar directamente un sistema de órganos (en este caso, el hígado), mientras que también afecta indirectamente a otros sistemas de órganos.

Un sistema afectado indirectamente por la enfermedad hepática es el sistema nervioso central, y más específicamente el cerebro. Durante una infección por hepatitis aguda o crónica, las sustancias tóxicas del hígado pueden acumularse en el torrente sanguíneo y diseminarse (o diseminarse) por todo el cuerpo. Cuando estas sustancias ingresan al cerebro, pueden causar una condición neurológica llamada encefalopatía hepática.

La encefalopatía hepática generalmente se presenta con confusión, letargo y, a veces, cambios dramáticos en el comportamiento y las habilidades motoras. Si no se trata, la enfermedad podría progresar gradualmente a un coma (coma hepático) o incluso a la muerte.

En total, entre el 30 y el 45 por ciento de las personas con cirrosis desarrollarán algunos signos de encefalopatía hepática, ya sean formas leves de olvido o episodios más graves de amnesia o convulsiones.

Causas de la encefalopatía hepática

Si bien la encefalopatía hepática está asociada con la insuficiencia hepática aguda, generalmente hay otros factores que contribuyen al juego. Muchos de estos factores no tienen nada que ver ni con el hígado ni con el cerebro; simplemente parecen desencadenar un ataque o agravar aún más un episodio existente.

Entre los cofactores potenciales en personas con insuficiencia hepática aguda:

• Consumo excesivo de alcohol.
• Insuficiencia renal
• Estreñimiento, que aumenta la producción intestinal de amoníaco.
• Neumonía
• Hemorragia gastrointestinal, que a menudo ocurre en la enfermedad hepática en etapa tardía
• Peritonitis bacteriana espontánea, generalmente como resultado de cirrosis hepática
• Infección del tracto urinario
• Niveles bajos de potasio y / o sodio, a menudo causados ​​por diuréticos utilizados para tratar la ascitis en la enfermedad en etapa tardía
• Benzodiazepinas, un sedante a menudo recetado para tratar la abstinencia de alcohol.
• Narcóticos y antipsicóticos.
• El uso de derivaciones (conocido en derivación portosistémica intrahepática transyugular, o TIPS), utilizado para corregir el flujo sanguíneo en el hígado.

Al identificar las causas subyacentes de la encefalopatía hepática, los médicos pueden tratar la enfermedad con mayor eficacia al minimizar los factores que pueden haber precipitado o agravado un ataque.

Cómo afecta la insuficiencia hepática al cerebro

La encefalopatía hepática generalmente ocurre cuando el hígado ya no puede realizar sus funciones metabólicas habituales.

En personas con una función hepática normal, los compuestos que contienen nitrógeno de los intestinos se transportan al hígado, donde se procesan y se excretan del cuerpo. Cuando se deteriora la función del hígado, los compuestos que contienen nitrógeno comienzan a acumularse gradualmente, lo que provoca un aumento en los niveles de amoníaco.

Estas partículas de amoníaco se propagan a través del torrente sanguíneo y pasan a través de la membrana semipermeable que rodea el cerebro. Allí, causan la inflamación de las células cerebrales llamadas astrocitos, que eventualmente retrasan la producción de neurotransmisores vitales para el pensamiento cognitivo.

Signos y síntomas de encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática a menudo es difícil de diagnosticar en las primeras etapas de la enfermedad. El olvido, la irritabilidad, la ansiedad y la confusión son a menudo los primeros signos, la mayoría de los cuales se pasan por alto incluso en personas con enfermedad hepática conocida.

Quizás el primer síntoma obvio sea algo que se llama un patrón invertido de sueño-vigilia, en el cual una persona literalmente dormirá de día y permanecerá despierta durante la noche.A menudo, esto es seguido por una serie de síntomas en etapa posterior, que pueden incluir:

• Letargo
• Marcado cambio de personalidad
• Creciente confusión
• Problemas con la escritura y el movimiento fino de la mano.
• Manos temblorosas o "aleteo" involuntario de manos
• Sacudidas involuntarias de las extremidades
• Comportamiento desinhibido
• Amnesia
• Deterioro del reflejo nauseoso

Los casos graves pueden llevar a un empeoramiento del estado de conciencia, a menudo la progresión a convulsiones violentas y coma. La muerte generalmente es causada por la inflamación severa del cerebro (llamada edema cerebral).

Las etapas de la encefalopatía hepática

Las etapas de la encefalopatía hepática se clasifican en una escala llamada West Haven Criteria, que clasifica la gravedad de los síntomas según el nivel de deterioro neurológico:

• Mínimo: cambios en la velocidad del motor sin signos de cambios mentales.
• Grado 1: falta de conciencia trivial, euforia o ansiedad, menor capacidad de atención, ritmo de sueño alterado
• Grado 2: letargo o apatía, desorientación, cambio obvio de personalidad, comportamiento inapropiado, problemas de habilidades motoras, temblores con el aleteo de manos
• Grado 3: un estado de semiestupor, confusión, desorientación severa, comportamiento extraño
• Grado 4: coma

Los diagnósticos clínicos también se realizan clasificando la causa subyacente, ya sea una insuficiencia hepática aguda (tipo A), un procedimiento TIPS (tipo B) o cirrosis (tipo C). Cada una de estas clasificaciones ayuda a determinar el curso de acción apropiado para tratar la condición.

Diagnóstico

El diagnóstico de encefalopatía hepática solo se puede hacer en presencia de una enfermedad hepática confirmada o en personas que se hayan sometido a un procedimiento TIPS. El diagnóstico se hace excluyendo todas las otras posibles causas del deterioro neurológico.

Se necesita experiencia clínica para hacer un diagnóstico diferencial; no hay una sola prueba que pueda confirmar o excluir completamente la condición. Si se sospecha de encefalopatía hepática, los médicos generalmente ordenarán una batería de pruebas, que pueden incluir:

• Una evaluación de habilidades visuales, motoras y verbales.
• Tomografías computarizadas para excluir o confirmar una hemorragia cerebral
• Electroencefalogramas (EEG) si se observan convulsiones
• Análisis de sangre para verificar los niveles séricos de amoníaco
• Muestras de líquido de la cavidad peritoneal (que separa la cavidad abdominal de la pared abdominal) para excluir o confirmar una infección bacteriana
• Otras pruebas, incluidas radiografías de tórax y análisis de orina, para excluir otras posibles causas

Tratamiento

La encefalopatía hepática es tratable. El tratamiento generalmente se enfoca en resolver cualquier condición subyacente que pueda haber desencadenado o exacerbado un ataque. En algunos casos (como en personas que se han sometido a un procedimiento TIPS), la afección puede resolverse de manera espontánea y no requerir más intervención. En otras ocasiones, la terminación de un determinado medicamento o el tratamiento del estreñimiento puede mejorar significativamente los síntomas neurológicos.

En los casos en que se ha diagnosticado una infección activa, los antibióticos generalmente se prescribirán en forma de rifaximina. Además, la lactulosa se prescribe comúnmente como terapia de primera línea para reducir la producción de amoníaco en los intestinos.

El pronóstico para una persona con encefalopatía hepática puede variar significativamente. El diagnóstico de encefalopatía, junto con una batería de pruebas de hígado, generalmente se utilizará para determinar si una persona necesitará un trasplante de hígado. En las personas con enfermedad hepática avanzada, como la cirrosis descompensada o el cáncer de hígado, lo más indicado es un trasplante de hígado.