¿Qué hace un administrador de casos?

¿Su compañía de seguros de salud le ha asignado un administrador de casos? ¿Está siendo atendido por un administrador de casos en un hospital o compañía de servicios de salud en el hogar? ¿Eres una enfermera que quiere ser administradora de casos? ¿No está seguro de qué hace exactamente un administrador de casos, por qué necesita uno o qué haría si se convirtiera en administrador de casos? Esto es lo que necesitas saber.

El manejo de casos puede significar diferentes cosas en diferentes áreas

Primero, debe saber que lo que hace un administrador de casos depende del entorno en el que trabaja. Por ejemplo, un administrador de casos que trabaja para una compañía de atención médica domiciliaria brindará servicios muy diferentes que un administrador de casos en una compañía de seguros de salud, una compañía de seguros de compensación para trabajadores o un hospital.

Sin embargo, hay ciertas cosas consistentes en todas las funciones de administración de casos. A saber, los administradores de casos evalúan las necesidades de un paciente y los recursos disponibles. Los administradores de casos intentan encontrar la mejor manera, la más eficiente y económicamente factible de satisfacer las necesidades del paciente con los recursos disponibles.

Y en particular para las afecciones médicas crónicas y graves, la administración de casos puede dar como resultado mejores resultados para los pacientes, un mejor cumplimiento de los consejos médicos y una mejor autogestión de los pacientes, aunque existen límites a los impactos que puede tener la administración de casos. Aquí hay algunos ejemplos de lo que hace un administrador de casos en diferentes configuraciones.

Gerente de casos del hospital

Un administrador de casos de un hospital generalmente es una enfermera que realiza tanto la revisión de utilización como la planificación del alta. La revisión de la utilización implica asegurarse de que un paciente reciba la atención que es médicamente necesaria y de que esté en el entorno correcto.La planificación del alta es el proceso de predecir las necesidades médicas continuas de los pacientes después del hospital y establecer un plan para satisfacer esas necesidades. Los administradores de casos de hospitales son expertos en la organización de necesidades de atención complejas a través del tiempo y los proveedores.

Por ejemplo, es el administrador de casos del hospital el que se asegura de que la compañía de seguros de salud del paciente entienda lo que sucede durante la hospitalización del paciente. Ella se asegura de que la aseguradora tenga toda la información que necesita para aprobar el pago de la hospitalización y trabaja para evitar las denegaciones de reclamaciones de seguros. Ella se comunica con el administrador de casos de la aseguradora de salud todos los días o cada pocos días.

Ella es la que hace los arreglos para que un paciente reciba visitas a domicilio de una enfermera visitante después de ser dado de alta del hospital, o para recibir rehabilitación intensiva de apoplejía en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Ella es la que ayuda al paciente a elegir una compañía de atención médica domiciliaria o un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados que esté en la red con su asegurador y lo aceptará como paciente.

Además, un administrador de casos del hospital puede negociar beneficios de cobertura entre una aseguradora de salud, un proveedor y el paciente. Aquí hay un ejemplo: tal vez un paciente con una infección crónica de los huesos sea lo suficientemente saludable como para irse del hospital a su casa y recibir sus antibióticos por vía intravenosa en casa durante las próximas tres semanas. Sin embargo, la póliza de seguro de salud del paciente no cubre el medicamento intravenoso o el equipo como los tubos y las bombas intravenosas que el paciente necesita para recibir el medicamento en su hogar. La farmacia de IV en el hogar quiere que el paciente pague $ 5,000 de su propio bolsillo por el medicamento y el equipo.

El administrador de casos puede negociar con la farmacia de IV en el hogar, la compañía de enfermería de atención médica a domicilio, la aseguradora de salud y el paciente. Tal vez logre que el paciente acepte pagar $ 1,000 más asequibles para el costo del medicamento y el equipo para que no tenga que permanecer en el hospital durante otras tres semanas.

También obtiene la farmacia de IV en el hogar para reducir el costo del medicamento y el equipo en $ 1,000. Obtiene la compañía de enfermería de atención médica domiciliaria para que acepte la cuenta de las bombas de infusión IV a un costo de $ 500. Pide a la compañía de seguros de salud que acepte pagar a la farmacia los $ 2,500 restantes, aunque no tiene que hacerlo porque no es un beneficio cubierto en la póliza del paciente.

La aseguradora está dispuesta a pagar los $ 2,500 para que no tenga que seguir pagando al hospital por los servicios para pacientes hospitalizados. La compañía de servicios de salud en el hogar está dispuesta a pagar $ 500 por las bombas porque, si no lo hace, el paciente no regresará a casa y no necesitará ningún servicio de enfermería para el cuidado de la salud en el hogar. La farmacia está dispuesta a reducir el precio del medicamento y el equipo en $ 1,000 porque hacer un beneficio más pequeño es mejor que no ganar dinero si el paciente no recibe el alta.

Administrador de casos de atención médica domiciliaria

Un administrador de casos de atención médica domiciliaria difiere de un administrador de casos del hospital en que a menudo brinda atención práctica al paciente. Además, ella coordina los servicios de otros miembros del equipo de atención médica y de los cuidadores, se comunica con la compañía de seguros de salud, se comunica con el médico del paciente y supervisa a otras enfermeras visitantes o asistentes de atención médica domiciliaria que también brindan atención al paciente.

Con el aporte del paciente y su familia, el administrador de casos de atención médica domiciliaria desarrolla el plan de atención de ese paciente y lo presenta al médico del paciente para su aprobación final. Ella coordina la implementación de este plan con el paciente, los proveedores de servicios necesarios y ajusta el plan cuando es necesario.

Gerente de caso de la compañía de seguros de salud

El administrador de casos de la compañía de seguros de salud recibe información de los administradores de casos de hospitales, empresas de atención médica domiciliaria, consultorios médicos, trabajadores sociales y otros proveedores de atención médica. Dependiendo de la aseguradora y la ubicación, incluso puede visitar a un paciente en el hospital.

Su objetivo es asegurarse de que el paciente reciba atención médicamente necesaria, de calidad, y que la atención se brinde de la manera más eficiente y económica posible. Ella anticipa las futuras necesidades de atención médica del paciente y trata de establecer mecanismos para satisfacer esas necesidades de la manera más eficiente posible.

En algunas compañías de seguros de salud, puede limitar su alcance de trabajo a pacientes con un proceso específico de enfermedad crónica. Por ejemplo, si trabaja solo con pacientes con artritis reumatoide, es experta en coordinar la atención de los pacientes con AR y puede anticipar sus necesidades de atención y establecer formas eficientes para satisfacer esas necesidades. Puede eliminar la burocracia y puede ir más allá de los beneficios cubiertos de la póliza de seguro de salud y aprobar artículos o servicios que no están cubiertos por la póliza de seguro de salud pero que permitirán que la atención se brinde de manera más eficiente y ahorre dinero a largo plazo. Trabaja para satisfacer las necesidades de la paciente, al mismo tiempo que controla los objetivos finales y a largo plazo.

¿Quién hace la gestión de casos?

La gestión de casos suele ser realizada por enfermeras, pero no siempre. Dependiendo de la configuración, otro tipo de profesional puede proporcionar servicios de administración de casos. Por ejemplo, la persona que brinda servicios de administración de casos en un centro de rehabilitación por abuso de sustancias puede tener experiencia en asesoramiento sobre el abuso de sustancias. No es infrecuente que el manejo de casos sea realizado por trabajadores sociales médicos.

Para obtener más información sobre la certificación del administrador de casos, consulte la Comisión para la certificación del administrador de casos.