¿Qué es un período de exclusión de condición preexistente?

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Antes de que la Ley de Asistencia Asequible reformara el seguro de salud en los EE. UU., Las condiciones preexistentes a menudo desempeñaban un papel importante en la cobertura de seguro de salud que las personas podían obtener.

En todos los estados excepto en seis, el seguro de salud que se vende en el mercado individual podría excluir por completo las condiciones preexistentes, contar con primas más altas basadas en el historial médico del solicitante, o simplemente no estar disponible a cualquier costo si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves.

En el mercado patrocinado por el empleador, los empleados individuales que de otro modo eran elegibles para la cobertura del empleador no podían ser rechazados o cobrar primas adicionales en función de su historial médico (aunque las primas de un grupo podrían basarse en el historial médico general del grupo en muchos estados), pero los empleados que no pudieron probar que habían tenido cobertura continua estaban sujetos a períodos de exclusión de condición preexistentes que variaban en duración dependiendo de cuánto tiempo el empleado había estado sin seguro previamente.

Ahora que la ACA se ha implementado, la mayoría de las personas ya no están sujetas a períodos de exclusión de condiciones preexistentes. Aunque como se explica a continuación, los planes de abuelas y de derechos adquiridos en el mercado individual tienen reglas diferentes.

Cómo funcionaban las exclusiones de condiciones preexistentes antes de la ACA

Antes de 2014, cuando la ACA revisó significativamente la industria de seguros de salud, algunos planes de salud aceptarían nuevos afiliados pero con una período de exclusión de condición preexistente (es decir, se proporcionará un período de espera antes de la cobertura para cualquier cosa relacionada con la condición preexistente).Esto era más común para los planes patrocinados por el empleador que para los planes de mercado individuales, ya que los planes de mercado individuales tendían a adoptar un enfoque más draconiano a las condiciones preexistentes, excluyéndolos indefinidamente, cobrando primas más altas o rechazando la solicitud por completo. Pero algunos planes de mercado individuales vinieron con exclusiones de condiciones preexistentes solo por un tiempo limitado.

Si tuvo un período de exclusión por condición preexistente, no tuvo cobertura para ningún tipo de atención o servicios relacionados con su condición preexistente durante un período de tiempo predeterminado, a pesar de pagar sus primas mensuales. Esto significó que la compañía de seguros de salud cubrió cualquier problema de salud nuevo y no relacionado que surgió durante ese tiempo, pero no se cubrió ningún problema de salud relacionado con la condición preexistente hasta el final de la exclusión de la condición preexistente período.

Bajo HIPAA (la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996), los planes (grupales) patrocinados por el empleador se les permitió imponer períodos de exclusión de condición preexistentes si un nuevo afiliado no tenía al menos 12 meses de cobertura acreditable (es decir, tenía sin seguro antes de inscribirse en el plan de grupo) sin vacíos de 63 días o más. Se podrían requerir 18 meses de cobertura acreditable si la persona se inscribió en el plan grupal tarde, después de que su período de inscripción inicial hubiera pasado.

Se permitió que el plan repasara los seis meses anteriores del historial médico de la persona y excluyera las afecciones preexistentes que se trataron durante esos seis meses, con un período de exclusión que no duró más de 12 meses. La duración del período de exclusión por condición preexistente se redujo en la cantidad de meses que la persona tuvo cobertura acreditable durante los 12 meses anteriores. Por lo tanto, un afiliado que haya estado sin seguro durante cuatro meses podría tener un período de exclusión de condición preexistente de cuatro meses con el nuevo plan, suponiendo que él o ella hayan recibido tratamiento por una condición preexistente en los últimos seis meses.

Algunos estados limitaron las condiciones preexistentes más allá de las limitaciones de HIPAA, pero en general eran algo con lo que las personas tenían que lidiar si experimentaban una brecha en la cobertura antes de inscribirse en un nuevo plan antes de 2014.

En el mercado individual, las restricciones de HIPAA generalmente no se aplicaban. Las aseguradoras en muchos estados a menudo miran hacia atrás a 10 o más años del historial médico de los solicitantes, y podrían excluir condiciones preexistentes por un tiempo generalmente ilimitado.

Condición preexistente

Una condición preexistente es un problema de salud que existía antes de solicitar una póliza de seguro de salud o inscribirse en un nuevo plan de salud.

Prácticamente cualquier problema médico podría caer bajo el paraguas de una condición preexistente en los días previos a la ACA. Las condiciones preexistentes pueden ir desde algo tan común como el asma hasta algo tan serio como las enfermedades del corazón, el cáncer y la diabetes. Dichos problemas de salud crónicos que afectan a una gran parte de la población se consideraron condiciones preexistentes.

Ley de Asistencia Asequible

La Ley de Asistencia Asequible modificó la forma en que se manejan las condiciones preexistentes en los Estados Unidos. En el mercado individual, desde 2014, las aseguradoras de salud no han podido tomar en cuenta su historial de salud cuando deciden venderle o no una póliza de seguro de salud. No pueden excluir de la cobertura una condición preexistente, ni pueden cobrarle más porque usted tiene una condición preexistente.

Lo mismo ocurre con el mercado patrocinado por el empleador, y los planes de salud grupales ya no tienen períodos de exclusión por condición preexistente, independientemente de si el afiliado tiene un historial de cobertura continua y / o condiciones preexistentes. Tan pronto como la cobertura del afiliado entra en vigencia, él o ella está totalmente cubierto según los términos del plan de salud, sin excepciones para condiciones preexistentes.

Sin embargo, los planes de abuelos y abuelos comprados en el mercado individual (es decir, los planes que las personas compran a sí mismos, en lugar de obtener de un empleador) son diferentes. No tienen que adherirse a las reglas de la ACA sobre la cobertura de condiciones preexistentes, y pueden continuar excluyendo las condiciones preexistentes de los miembros.

Los planes de mercado individuales de derechos adquiridos no han podido inscribir a nuevos miembros desde marzo de 2010, y los planes de mercado individuales de abuela no han podido inscribir a nuevos miembros desde finales de 2013.

Pero si un afiliado existente ya tenía una exclusión de condición preexistente, puede continuar aplicándose indefinidamente.

Exclusiones de condiciones preexistentes y Medicare

Medicare cubre condiciones preexistentes, sin períodos de espera. Pero el seguro suplementario de Medicare (Medigap) puede imponer períodos de espera por condiciones preexistentes en algunos casos.

Tan pronto como tenga 65 años y se haya inscrito en Medicare Parte B, comenzará su período de inscripción inicial de seis meses para Medigap. Durante esos seis meses, puede elegir cualquier plan Medigap disponible en su área, y la aseguradora tiene que aceptarlo sin importar su historial médico. Pero si no ha tenido cobertura continua antes de inscribirse en Medicare (es decir, si tuvo una brecha en la cobertura de más de 63 días antes de que su plan de Medicare entrara en vigencia), la aseguradora Medigap puede imponer un período de espera de hasta seis meses antes. El plan pagará beneficios por condiciones preexistentes.

No hay un período de inscripción abierto anual para Medigap como existe para Medicare Advantage y Medicare Parte D. Por lo tanto, si solicita un plan Medigap después de que finalice su período de inscripción inicial, la aseguradora puede revisar su historial médico para determinar si acepta o no Aplicación, y cuánto cobrarle.Existen situaciones limitadas que activan ventanas de problemas garantizados, durante las cuales puede inscribirse en ciertos planes Medigap y la aseguradora no puede rechazarlo basándose en su historial médico. Pero si se está inscribiendo con un derecho garantizado de emisión y no tuvo cobertura en los 63 días anteriores a la inscripción, el asegurador de Medigap puede imponer un período de espera de hasta seis meses antes de que el plan cubra sus condiciones preexistentes..