¿Funciona el tratamiento del VIH como prevención?

El tratamiento del VIH como prevención (TasP) es una estrategia basada en la evidencia por la cual las personas con una carga viral indetectable tienen muchas menos probabilidades de transmitir el virus a una pareja sexual no infectada.

Si bien inicialmente se consideró que la TasP era un medio para reducir el riesgo individual cuando se introdujo el concepto en 2006, fue solo en 2010 que la evidencia del estudio HTPN 052 sugirió que podría implementarse como una herramienta de prevención basada en la población.

Avance de la investigación considerado un cambiador de juego

El ensayo HTPN 052, que estudió el impacto de la terapia antirretroviral (TAR) en las tasas de transmisión en parejas heterosexuales serodiscordantes, se detuvo casi cuatro años antes cuando se demostró que las personas en tratamiento tenían 96% menos probabilidades de infectar a sus parejas que los participantes que estaban 't

Los resultados del ensayo llevaron a muchos a especular si la TasP también podría frenar, si no detener por completo, la propagación del VIH al reducir la llamada "carga viral comunitaria". En teoría, al reducir la carga viral promedio dentro de una población infectada, la transmisión del VIH eventualmente se volvería tan rara que detendría la epidemia.

Evidencia en Apoyo de TasP

Antes de la introducción de fármacos antirretrovirales de última generación, TasP se consideraba inconcebible debido a los altos niveles de toxicidad de los medicamentos y las tasas de supresión viral que solo rondaban el 80 por ciento, incluso para aquellos con adherencia perfecta.

El panorama ha cambiado en gran medida en los últimos años, con la introducción de medicamentos más efectivos y más baratos. Incluso en países muy afectados como Sudáfrica, la disponibilidad de medicamentos genéricos de bajo precio (tan solo $ 10 por mes) ha puesto el concepto más cerca de su alcance.

Si bien todos estos hechos apuntan a TasP como una parte vital de una estrategia de prevención basada en el individuo, ¿significa necesariamente que lo haría en una escala basada en la población?

Desafíos en la implementación

Desde el principio, quedó claro que habría una serie de obstáculos estratégicos que superar si TasP fuera factible:

1. Requeriría una alta cobertura de las pruebas y el tratamiento del VIH, particularmente en las comunidades marginadas y de alta prevalencia. En los EE. UU., Hasta una de cada cinco personas con VIH desconocen por completo su estado. En respuesta, el Grupo de Trabajo de Servicios de Prevención de los EE. UU. Ahora recomienda la realización de pruebas únicas a todos los estadounidenses de 15 a 65 años como parte de una visita de rutina al médico.
2. Requeriría intensificar el seguimiento de los pacientes existentes. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), solo el 44 por ciento de los estadounidenses diagnosticados con VIH están vinculados a la atención médica. Las investigaciones sugieren que el temor a la divulgación y la falta de atención médica específica para el VIH son algunas de las razones por las que tantos retrasan el tratamiento hasta la aparición de una enfermedad sintomática.
3. Requeriría los medios para asegurar la adhesión basada en la población, cuyo éxito es altamente variable y difícil de predecir. Según los CDC, de las personas VIH positivas que se encuentran actualmente en tratamiento, casi uno de cada cuatro no puede mantener la adherencia necesaria para lograr una supresión viral completa.

1. Finalmente, se considera que el costo de la implementación es un obstáculo importante, en particular a medida que la financiación mundial contra el VIH continúa siendo severamente reducida.

Evidencia en Apoyo a TasP

La ciudad de San Francisco puede ser lo más cercano a una prueba de concepto para TasP. Con hombres homosexuales y bisexuales que comprenden casi el 90 por ciento de la población infectada de la ciudad, la intervención sistemática y dirigida ha dado lugar a una baja tasa de casos no diagnosticados. La cobertura generalizada de la terapia antirretroviral ha resultado directamente en una caída del 33 por ciento en las nuevas infecciones entre 2006 y 2008.En 2010, la introducción del tratamiento universal en el diagnóstico resultó en un aumento de seis veces en el número de personas capaces de mantener la supresión viral completa.

Pero la mayoría está de acuerdo en que San Francisco tiene una dinámica única para otras poblaciones de VIH. Todavía no hay pruebas suficientes para confirmar si TasP reducirá las tasas de infección de la misma manera en otros lugares.

De hecho, un estudio de 2015 de la Universidad de Carolina del Norte ha sugerido que la eficacia de TasP en el mundo real puede ser insuficiente en ciertas poblaciones clave. El estudio, que analizó a 4,916 parejas serodiscordantes en la provincia de Henan en China de 2006 a 2012, estudió el impacto del tratamiento antirretroviral en las tasas de transmisión en una población donde el uso constante de condones fue relativamente alto (63 por ciento) y la tasa de infecciones de transmisión sexual. El sexo extramatrimonial fue extremadamente bajo (0.04 y 0.07 por ciento, respectivamente).

Según el estudio, el 80 por ciento de las parejas VIH-positivas, todas las cuales fueron tratadas recientemente al inicio del ensayo, habían recibido tratamiento antirretroviral en 2012. Durante ese tiempo, la disminución de nuevas infecciones se correlacionó con una reducción general de la infección. Riesgo de alrededor del 48 por ciento.

Además, a medida que avanzaba el estudio y se colocaban más socios VIH positivos en el tratamiento antirretroviral, las tasas parecían disminuir aún más. De 2009 a 2012, el uso sistemático de la terapia antirretroviral redujo el riesgo de VIH en alrededor del 67 por ciento, casi tres veces lo que se vio de 2006 a 2009, cuando solo fue del 32 por ciento.

Una palabra de DipHealth

Por más convincentes que sean estos resultados, es importante tener en cuenta que, a nivel individual, TasP nunca se ha considerado una estrategia independiente, ni siquiera entre parejas comprometidas y serodiscordantes. Nunca tuvo la intención de reemplazar los condones o de proporcionar una licencia gratuita para abandonar las prácticas de sexo seguro.

Dicho esto, los objetivos de la estrategia siguen siendo fuertes. Esto es especialmente cierto para las parejas que desean tener hijos o personas con alto riesgo de infección. En tales casos, la profilaxis previa a la exposición (PrEP) también se puede prescribir para proteger aún más a la pareja VIH negativa. Cuando se usan juntos, TasP y PrEP pueden reducir el riesgo de infección a una tasa casi despreciable.

Siempre discuta estas opciones con su médico antes de embarcarse en cualquier estrategia de este tipo.