¿Qué tan efectiva es la PrEP en la prevención del VIH?

El 25 de febrero de 2016, se informó ampliamente que un hombre que tomaba el medicamento de prevención del VIH, Truvada, contrajo el virus a pesar de estar totalmente adherido al régimen de medicamentos una vez al día. La noticia suscitó serias preocupaciones entre algunos respecto a la efectividad de la estrategia, conocida como profilaxis de pre exposición al VIH (PrEP), en realidad garantiza que las personas VIH negativas no estén infectadas.

En su informe, los investigadores de la Clínica médica Maple Leaf (MLMC) en Canadá confirmaron que un hombre gay de 43 años había dado positivo en la prueba de VIH mientras estaba en la PrEP, y que una revisión de los registros de la farmacia y las pruebas terapéuticas de drogas del paciente (utilizado para medir la concentración de fármaco en la sangre) pagó evidencia del alto nivel de cumplimiento del individuo.

Pruebas genéticas adicionales finalmente revelaron que el hombre había adquirido una cepa de VIH "rara" y mutada, que era resistente a los dos agentes farmacológicos individuales que componen Truvada.

Entonces, la pregunta sigue siendo: ¿es este caso tan "raro" como han informado algunos medios de comunicación? ¿O el incidente, de hecho, expone una posible grieta en la armadura de esta estrategia de prevención del VIH tan promocionada?

Eficacia en el mundo real de la PrEP

La mayoría de las organizaciones de VIH de hoy le informarán que la PrEP, si se toma correctamente en forma de una tableta diaria de Truvada, puede reducir el riesgo de una persona de contraer el VIH en un 90 por ciento o más. También advierten a los usuarios, especialmente a aquellos que corren un alto riesgo, que el medicamento no debe usarse de forma aislada, sino como parte de un programa general de prevención del VIH (incluidos los condones, la limitación del número de parejas sexuales, etc.)

Pero el mensaje que a menudo se filtra hacia el público es muy diferente, ya que las redes sociales y los medios de noticias a menudo exageran o distorsionan la evidencia real. Hoy en día no es raro escuchar que la PrEP es "99 por ciento efectiva" en la prevención del VIH, o ver una investigación sensacionalista para declarar que la PrEP "100 por ciento efectiva" entre los hombres gay de alto riesgo no usa condones.

Y si bien es cierto que algunos estudios entre hombres homosexuales de alto riesgo no informaron infecciones entre los que están totalmente adheridos a la terapia, este tipo de resultados no se traduce necesariamente en situaciones reales, donde numerosos factores de confusión pueden reducir significativamente la eficacia de la PrEP. Un nivel individual.

Son muchos de estos factores de confusión los que ponen el incidente canadiense en una luz más reveladora.

Factores que afectan la efectividad

En su investigación, los investigadores de MLMC sugirieron que el hombre canadiense estaba infectado por una pareja VIH positiva cuya terapia antirretroviral propia estaba fallando. Después de las pruebas de resistencia genética, se demostró que el virus de la pareja era resistente tanto al tenofovir como a la emtricitabina (los componentes de Truvada), cancelando efectivamente el beneficio protector de la PrEP.

Si bien algunos expertos han afirmado que este tipo de resistencia a múltiples medicamentos es poco frecuente, con una prevalencia de menos del uno por ciento, otras investigaciones muestran una imagen ligeramente diferente. Sabemos, por ejemplo, que la resistencia al tenofovir actualmente varía entre 20 por ciento (en Europa) y 57 por ciento (en África) entre pacientes que fallan en la terapia, según un informe de 2016 del Grupo de Estudio TenoRes.

En casos como este, incluso si el componente emtricitabina se mantuviera viable, su capacidad para prevenir la infección sigue siendo, en el mejor de los casos, baja a despreciable. Esto solo cuestiona si las condiciones de infección en el caso canadiense fueron necesariamente "raras", al tiempo que se resaltan los desafíos que enfrentan las comunidades donde las tasas de resistencia al tenofovir son altas.

Mientras tanto, otros factores de confusión pueden potencialmente socavar la eficacia de la PrEP. El principal de ellos:

• El fracaso para lograr y mantener los niveles adecuados de Truvada en el torrente sanguíneo. Si bien la mayoría de las veces la causa de estos fracasos es una dosis inconsistente, también se sabe que los pacientes que comienzan con PrEP deben recibir un tratamiento de 20 a 30 días antes de que el medicamento pueda considerarse efectivo. Una vez que se alcanzan los niveles terapéuticos de medicamentos, las dosis olvidadas ocasionales se vuelven un problema menor, al menos en las poblaciones de hombres homosexuales.
• Una disparidad en la efectividad de la PrEP en hombres gays frente a mujeres heterosexuales.Ahora también hay pruebas que sugieren que la PrEP puede no ser tan efectiva en las mujeres y que incluso con una adherencia completa e ininterrumpida, el beneficio protector puede caer muy por debajo del umbral del 90 por ciento observado en los hombres homosexuales.

En su totalidad, estos hechos sugieren dos cosas: que la efectividad de la PrEP en algunas poblaciones será mucho menor que en otras, y que la necesidad de preservativos y otras intervenciones preventivas siguen siendo tan relevantes como siempre.

PrEP y múltiples parejas sexuales

Dicho esto, la eficacia de la PrEP no parece estar disminuida inherentemente por muchos de los factores de riesgo tradicionales asociados con la infección. Si bien se sabe que el uso inconsistente del condón y las múltiples parejas sexuales, por ejemplo, aumentan el potencial del VIH, no necesariamente mitigan la efectividad de la PrEP en individuos de alto riesgo.

De hecho, entre los hombres homosexuales que se consideran entre los más altos niveles de riesgo, el uso de PrEP todavía se asocia con un beneficio de protección estimado del 86 por ciento sobre las contrapartes que no usan PrEP. Solo se ve que el beneficio aumenta en aquellos que toman dosis consistentemente, que usan condones con regularidad y que limitan su número de parejas sexuales (particularmente aquellos con estado desconocido o estado de tratamiento).

Dicho esto, la PrEP todavía no puede considerarse una "bala mágica" que de alguna manera niega los beneficios de otras formas de protección, como los condones. En febrero de 2017, un tercer hombre dio positivo mientras estaba en PrEP. En este caso, sin embargo, los investigadores creen que la transmisión se produjo en gran parte debido a la cantidad "extraordinariamente alta" de parejas sexuales que tuvo.

El holandés de 50 años de edad participó en un estudio europeo de PrEP e informó sobre más de 90 parejas sexuales y más de 100 actos de sexo anal sin condón durante el ensayo de 12 semanas. Mientras estaba en PrEP, el hombre fue diagnosticado dos veces con gonorrea rectal y una vez con clamidia rectal.

Si bien la naturaleza extrema del caso había llevado a creer que este es un incidente único, otros no están tan seguros. Al probar el virus del hombre, descubrieron que no había mutaciones resistentes al VIH de ningún tipo y este virus se considera un "tipo salvaje".

Lo que esto significa es que, dado su historial de adherencia, los medicamentos aún deberían haber brindado protección a menos que los otros factores facilitaran la infección. Si es así, estos factores aún no identificados pueden poner a otros en riesgo. Hasta que los investigadores sepan más, las prácticas de sexo seguro deben cumplirse aunque solo sea para proporcionar una capa adicional de protección.