Medicare paga por la atención hospitalaria basada en las medianoche

Esperaría que estar lo suficientemente enfermo para permanecer en el hospital durante la noche sería suficiente para que Medicare pague su parte justa. Lo que es justo en sus ojos y en los ojos de Medicare, sin embargo, puede ser muy diferente.

Dado que se espera que Medicare se quede sin fondos para 2030, antes si el Partido Republicano logra aprobar su legislación propuesta de revisión fiscal, el programa apunta a reducir los costos donde sea posible. Lo hace compensando ciertos costos para usted. Las siguientes reglas son importantes para que las entiendas, especialmente porque se basan más en cuándo suceden las cosas que en tu salud.

La regla de la medianoche

Antes de la Regla de las dos y media de la noche, las estadías en el hospital se basaban en la necesidad médica. En pocas palabras, si tenía una afección médica grave, fue admitido como paciente hospitalizado porque el hospital era el lugar más apropiado para recibir esa atención; es decir, las pruebas y los procedimientos no podrían realizarse razonablemente en el consultorio de un médico, en un departamento de hospital para pacientes ambulatorios, en su hogar o incluso en un centro de enfermería especializada.

Todo eso cambió en 2013 cuando entró en juego la Regla de la medianoche. Ahora, no solo es necesario que tenga una razón médica válida para ser admitido como paciente hospitalizado, sino que también se debe esperar que su estadía en el hospital abarque dos noches:

"Una estadía en el hospital a partir de las 11:59 PM del 23 de enero hasta las 12:01 AM del 25 de enero (24 horas, 1 minuto) es igual a una que comienza a las 12:01 AM del 23 de enero y va a las 12:01 AM 25 de enero (48 horas). Ambas estadías abarcan dos noches.

Medicare basó arbitrariamente la regla en las noches y no en el tiempo real que una persona pasa en el hospital. Esto no lo hace justo para los beneficiarios, y por esta razón, muchas personas e incluso hospitales han tomado medidas contra el gobierno en juicios.

Lo que te cuesta: Cuando no es admitido como paciente hospitalizado, se lo pone en observación. Una estadía como paciente hospitalizado se factura a la Parte A de Medicare, mientras que una estadía de observación se factura a la Parte B de Medicare. La Parte A le cobra un solo deducible por su estadía completa, $ 1,340 en 2018, además del 20 por ciento de todos los honorarios del médico. Sin embargo, la Parte B le cobra un 20 por ciento por cada servicio recibido, incluidos los honorarios de los médicos. Si bien no se le permite al hospital cobrarle más del monto deducible anual de la Parte A por un solo servicio, los costos se acumulan rápidamente.

En términos generales, una estadía de observación generalmente cuesta más que una admisión de paciente hospitalizado de duración similar, incluso si recibió los mismos servicios exactos.

La regla de tres días en el centro de enfermería especializada

Las personas pueden necesitar atención especializada después de ser hospitalizadas con una enfermedad grave. Es posible que ya no requieran el alto nivel de atención que brinda un hospital, pero puede ser físicamente peligroso ir a casa. Es posible que necesiten atención adicional, monitoreo cercano y servicios frecuentes, como terapia física y ocupacional. Una estadía en un centro de enfermería especializada (SNF) o en un centro de rehabilitación puede ser apropiada en estos casos.

Sin embargo, calificar para una admisión como paciente internado no significa que necesariamente califique para recibir atención de rehabilitación después de su hospitalización. Todo se reduce a la regla de los tres días de la SNF.

La regla establece que debe ser admitido como paciente hospitalizado durante tres días consecutivos para calificar para una estadía en un centro de enfermería especializada. Desafortunadamente, el día en que te transfieren a la instalación no cuenta. En esencia, debe ser categorizado como paciente interno por cuatro días:

Si lo pusieron en observación el primer día, ese día no contará para el requisito de tres días.

Tenga en cuenta que Medicare no permite que su médico o el hospital cambien las órdenes de manera retroactiva. Incluso si su estadía en el hospital es más larga que las dos noches, esos días no se pueden convertir a pacientes hospitalizados después del hecho. Esto significa que necesitará una estadía en el hospital aún más prolongada para calificar para la atención en un asilo de ancianos.

Lo que te cuesta: Si cumple con la Regla de tres días de SNF, la Parte A de Medicare cubrirá todos los costos de su estadía en un centro de enfermería especializada durante 20 días. Usted pagará un copago de $ 167.50 por día en 2018 por los días 21 a 100. Después de eso, estará solo. Sin embargo, si no es admitido como paciente hospitalizado durante tres días consecutivos, todos los costos de rehabilitación se le facturarán directamente. En ese caso, ni Medicare Parte A ni Parte B cubrirán estos servicios.

Excepciones a las reglas de tiempo de Medicare

Las reglas cambian un poco cuando te operas. Ciertos procedimientos se encuentran en una lista solo para pacientes hospitalizados, lo que significa que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) reconocen la complejidad de las cirugías específicas y las aprueban automáticamente para la admisión de pacientes hospitalizados. La regla de la medianoche no se aplica en este caso.

Si está incluido en el Programa de ahorros compartidos de Medicare, puede calificar para una exención de la Regla de tres días de SNF.

Con excepción de estas excepciones, el Medicare tradicional (Parte A y Parte B) se adhiere a la Regla de las dos y media de la noche y a la Regla de hospitalización de tres días. Los planes Medicare Advantage (Parte C), por otro lado, pueden ofrecer más flexibilidad. Eso puede ser algo bueno y malo.

El bueno: Un plan Medicare Advantage tiene la opción de diferir la Regla de tres días de SNF. Independientemente de la duración de su estadía en el hospital, es posible que pueda acceder a la atención de rehabilitación que necesita.

El malo: Los planes Medicare Advantage pueden optar por no someterse a cirugías en la lista solo para pacientes hospitalizados, lo que significa que no tienen que aprobarlos para la cobertura de pacientes hospitalizados. Podrían facturarlos como procedimientos ambulatorios. Eso podría llevar a algunas cirugías que le costarán más costos de bolsillo.

El feo: En términos generales, los planes Medicare Advantage también siguen la regla de las dos y media de la noche.

Una palabra de DipHealth

Tiempo lo es todo. Medicare limita la cantidad que pagará la Parte A al poner restricciones de tiempo en su atención. La Regla de las dos y media y la Regla de los tres días de SNF tienden a dirigir la atención hacia la Parte B de Medicare, donde generalmente paga más de su bolsillo por los mismos servicios. Desafortunadamente, podría resultarle más difícil obtener la atención que necesita al precio que se merece.

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• Tribunal de Distrito de los Estados Unidos, Distrito de Connecticut. Christina Alexander, y otros, Demandantes, vs. Thomas E. Price, Secretaria de Salud y Servicios Humanos, Demandada. http://www.medicareadvocacy.org/wp-content/uploads/2017/08/Order-on-Class-Certification.pdf. Publicado el 31 de julio de 2017.

• Informe sobre políticas de salud: la regla de la medianoche. Asuntos de salud 22 de enero de 2015.

• Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Cobertura de Medicare de atención en un centro de enfermería especializada. https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10153.pdf. Actualizado enero 2015.

• Centros de servicios de Medicare y Medicaid. Exención de la regla de tres días en un centro de enfermería especializada. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/SNF-Waiver-Guidance.pdf. Publicado en agosto de 2017.