Tratamiento de la hepatitis C crónica en personas con VIH

La hepatitis C es una enfermedad infecciosa que afecta al hígado, que se transmite por el virus de la hepatitis C (VHC) y es una de las principales causas de hospitalización y muerte entre las personas con VIH.

La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) informa que la hepatitis viral, que incluye las hepatitis A, B y C, es hoy la principal causa de muerte en todo el mundo, con una pérdida de vidas superior a la del SIDA, la tuberculosis y la malaria..

Actualmente no hay vacuna para la hepatitis C.

Coinfección VIH / VHC

La prevalencia informada de coinfección por VIH / VHC tiende a variar según el estudio, pero las investigaciones sugieren que la tasa de infección por VHC entre las personas con VIH es tan alta como el 30 por ciento en los EE. UU. Y Europa. A nivel mundial, la carga general del VIH / VHC es de alrededor de 4-5 millones de personas, o entre el 10 y el 15 por ciento de la población con VIH.

Los usuarios de drogas inyectables (UDI) tienen el mayor riesgo de coinfección por VIH / VHC, con una prevalencia que oscila entre el 82% y el 93%. Por el contrario, la coinfección por transmisión sexual es de alrededor del 9 por ciento.

Si bien los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) no tienen inherentemente un mayor riesgo de infección por el VHC, el riesgo puede aumentar hasta un 23 por ciento en los HSH con comportamientos de alto riesgo, como múltiples parejas sexuales, sexo grupal o Incluso los medicamentos compartidos tomados por vía nasal o anal.

Las personas coinfectadas generalmente tienen una mayor carga viral de VHC que sus contrapartes monoinfectadas, lo que resulta en una progresión acelerada a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (el tipo más común de cáncer de hígado).

Además, las personas coinfectadas tienen un riesgo tres veces mayor de hepatotoxicidad asociada a antirretrovirales (toxicidad hepática) que aquellas con VIH solo.

Estas cifras demuestran la necesidad de una mayor identificación del VHC entre las personas con VIH, así como tratamientos más efectivos para eliminar la infección del VHC o, al menos, frenar la progresión de la enfermedad.

Cuándo comenzar el tratamiento

Cuándo iniciar el VHC puede ser un tema complicado. En términos generales, el tratamiento contra el VHC está indicado en personas con anomalías hepáticas probadas asociadas al VHC. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (DHHS, por sus siglas en inglés) recomienda que se inicie el tratamiento contra el VHC en personas coinfectadas que tienen fibrosis significativa y tienen un mayor riesgo de desarrollar cirrosis.

Debido al potencial significativo de los efectos secundarios de los medicamentos, junto con el hecho de que el tratamiento no garantiza completamente la eliminación del VHC, la decisión de tratar se basa en gran medida en la preparación del paciente, así como en la evaluación de los indicadores de pronóstico para el éxito del tratamiento (por ejemplo, genotipo del VHC la carga viral).

Sin embargo, es importante tener en cuenta que los medicamentos para el VHC que se mejoran constantemente reducen rápidamente las barreras para el tratamiento, y los beneficios de la terapia superan con creces las posibles consecuencias.

El DHHS recomienda además el uso de una terapia antirretroviral combinada (TAR) en todas las personas coinfectadas, independientemente del recuento de CD4, que se ha demostrado que frena la progresión de la enfermedad asociada al VHC. Además:

• Para las personas con recuentos bajos de CD4 (menos de 200 células / ml), el tratamiento contra el VHC debe retrasarse hasta que el CD4 aumente. La selección de medicamentos antirretrovirales depende totalmente de las posibles interacciones farmacológicas, así como de las toxicidades que se superponen. (La principal preocupación es que algunos de los medicamentos utilizados en el tratamiento del VHC se metabolizan en las mismas vías que algunos antirretrovirales, lo que reduce la eficacia de ambos al tiempo que aumenta el riesgo de efectos secundarios).
• Para las personas que ya están en tratamiento antirretroviral, se debe considerar revisar el tratamiento para minimizar los posibles efectos secundarios, ya que los beneficios de cambiar nuevamente superan las preocupaciones sobre el posible desarrollo de la resistencia a los medicamentos contra el VIH.
• Para las personas no tratadas con recuentos de CD4 de más de 500 células / ml, los médicos pueden optar por retrasar el tratamiento antirretroviral hasta completar el tratamiento contra el VHC.

Descripción general de las opciones de medicación contra el VHC

La columna vertebral del tratamiento del VHC ha sido durante mucho tiempo la combinación de interferón alfa pegilado (o PEG-IFN) y ribavirina. PEG-IFN es una combinación de tres antivirales que provoca que las células produzcan una gran cantidad de enzimas capaces de matar tanto al virus como a las células huésped infectadas.

La ribavirina, otro agente antiviral, interfiere con el metabolismo del ARN necesario para la replicación viral.

Los antivirales de acción directa (DAA) más nuevos son cada vez más capaces de tratar una variedad de genotipos de hepatitis C sin el uso de PEG-INF y, en muchos casos, ribavirina. Al hacerlo, los efectos secundarios asociados con la terapia contra el VHC se reducen considerablemente, al igual que la duración del tratamiento.

Entre los DAA aprobados actualmente utilizados en el tratamiento de la infección crónica por hepatitis C (por orden de aprobación de la FDA):

Fármaco	Aprobado para	Prescrito con	Dosificación	Duración
Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir)	genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 con nuestro sin cirrosis	Ribavirina en casos de cirrosis descompensada y sin ribavirina en todos los demás casos.	Una tableta diaria con o sin comida.	12-16 semanas
Zepatier (elbasvir + grazoprevir)	Genotipos 1 y 4 con o sin cirrosis.	Ribavirina o sin ribavirina, según el genotipo y el historial de tratamiento	Una tableta diaria con o sin comida.	12-16 semanas
Daklinza (daclatasvir)	genotipos 3 sin cirrosis	Sovaldi (sofosbuvir)	una tableta diaria con comida	12 semanas
Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)	genotipos 4 sin cirrosis	ribavirina	Dos tabletas diarias con comida.	12 semanas
Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, empaquetado junto con dasabuvir)	genotipos 1 con o sin cirrosis	Ribavirina o tomado solo, cuando esté indicado	dos tabletas de ombitasvir + paritaprevir + ritonavir una vez al día con alimentos, más una tableta de dasabuvir dos veces al día con alimentos	12-24 semanas
Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)	genotipo 1 con o sin cirrosis	tomado por su cuenta	Una tableta diaria con o sin comida.	12-24 semanas
Sovaldi (sofosbuvir)	Genotipos 1, 2, 3 y 4 con cirrosis, incluidos aquellos con cirrosis o carcinoma hepatocelular (CHC)	peginterferón + ribavirina, ribavirina sola u Olysio (simeprevir) con o sin ribavirina, cuando esté indicado	Una tableta diaria con o sin comida.	12-24 semanas
Olysio (simeprevir)	genotipo 1 con o sin cirrosis	peginterferón + ribavirina o Sovaldi (sofosbuvir), donde esté indicado	Una cápsula diaria con comida.	24-48 semanas

Efectos secundarios comunes

Una de las principales preocupaciones sobre el tratamiento de la coinfección por VIH / VHC son los efectos secundarios potenciales que pueden ocurrir como resultado de la terapia. Si bien la introducción de medicamentos de nueva generación ha transformado el tratamiento de la infección por VHC, no se subestiman los desafíos que enfrentan algunos pacientes.

Para las personas que comienzan la terapia por primera vez, los efectos secundarios más comunes de la terapia contra el VHC (que ocurren en al menos el 5% de los casos) son:

• Epclusa: fatiga, dolor de cabeza
• Zepatier: fatiga, dolor de cabeza, náuseas
• Daklinza: fatiga, dolor de cabeza, náuseas, diarrea
• Tecnología: debilidad física, fatiga, náuseas, insomnio.
• Viekira Pak: fatiga, náuseas, picazón en la piel, reacción de la piel, insomnio, debilidad, fatiga
• Harvoni: fatiga, dolor de cabeza
• Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: fatiga, insomnio, náuseas, dolor de cabeza, anemia
• Sovaldi + ribavirin: fatiga, dolor de cabeza
• Olysio + PEG / INF + ribavirina: erupción cutánea, picazón, náuseas, dolor muscular, dificultad para respirar

Si bien muchos de los efectos secundarios son transitorios, se resuelven dentro de una semana o dos de inicio, algunos síntomas pueden ser prolongados y pronunciados (particularmente en terapias basadas en PEG / INF). Hable con su médico inmediatamente si los síntomas son preocupantes y / o persistentes.

Antes de comenzar la terapia del VHC

Comprender y anticipar los posibles efectos secundarios es clave para individualizar la terapia y lograr los objetivos óptimos de tratamiento. La carga de píldoras, los horarios de dosificación y los cambios en la dieta (es decir, el aumento de la ingesta de grasas para las personas con dietas bajas en grasas) son solo algunos de los problemas que deben abordarse para garantizar mejor la preparación del paciente.

Y si bien la selección de medicamentos puede considerarse clave para el éxito del tratamiento, también lo es la adherencia a los medicamentos. Se relaciona no solo con mejores resultados sino que en muchos casos reduce la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios. La adherencia subóptima es, de hecho, un factor tan importante para la probabilidad de fracaso del tratamiento como los eventos de tratamiento adversos.

Trasplantes de hígado

La cirrosis debida a una infección crónica por el VHC es un indicador importante para los trasplantes de hígado en los EE. UU., Europa y Japón, aunque se sabe que el virus se repite en aproximadamente el 70 por ciento de los receptores de trasplantes en tres años. Además, la infección del injerto en sí puede dar lugar a que entre el 10 y el 30 por ciento de los pacientes desarrollen cirrosis en un período de cinco años.

En individuos que requieren un trasplante de hígado, el inicio de la terapia triple contra el VHC puede reducir significativamente el riesgo de pérdida del injerto en aproximadamente un 30%.

A pesar de los riesgos asociativos, es importante tener en cuenta que la tasa de supervivencia del paciente es comparable a todas las demás indicaciones de trasplantes de hígado, con tasas de supervivencia postoperatorias de entre el 68% y el 84% en los primeros cinco años.

Es probable que los medicamentos contra el VHC de nueva generación promuevan estos resultados, al tiempo que alivian el alto nivel de efectos secundarios de los medicamentos asociados con el tratamiento.

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