Entendiendo los códigos de seguro para evitar errores de facturación

Los códigos de seguro son utilizados por su plan de salud para tomar decisiones sobre cuánto pagarle a su médico y otros proveedores de atención médica. Por lo general, verá estos códigos en su Explicación de beneficios y facturas médicas.

Una Explicación de Beneficios (EOB) es un formulario o documento que puede ser enviado por su compañía de seguros varias semanas o meses después de que recibió un servicio de atención médica que fue pagado por la compañía de seguros.

Su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo detenidamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se está facturando, la cantidad que recibió su médico y su participación son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente enumerados y codificados.

Importancia de los códigos de seguros

Las EOB, los formularios de reclamo de seguro y las facturas médicas de su médico u hospital pueden ser difíciles de entender debido al uso de códigos para describir los servicios prestados y su diagnóstico. Estos códigos se usan a menudo en lugar del inglés simple y puede ser útil para que conozca estos códigos, especialmente si tiene uno o más problemas de salud crónicos.

Por ejemplo, millones de estadounidenses tienen diabetes tipo 2 junto con presión arterial alta y colesterol alto. Es probable que este grupo de personas tenga más servicios de salud que el estadounidense promedio y, por lo tanto, tendrá que revisar más EOB y facturas médicas.

Sistemas de codificacion

Los planes de salud, las compañías de facturación médica y los proveedores de atención médica utilizan tres sistemas de codificación diferentes. Estos códigos fueron desarrollados para garantizar que las compañías de seguros de salud cuenten con un método consistente y confiable para procesar los reclamos de los proveedores de salud y pagar por los servicios de salud.

Terminología de procedimiento actual

Los médicos utilizan los códigos actuales de Terminología de Procedimientos (CPT) para describir los servicios que brindan. Su plan de salud no le pagará a su médico a menos que el código de CPT aparezca en el formulario de reclamo.

Los códigos CPT son desarrollados y actualizados por la Asociación Médica Americana (AMA). Desafortunadamente, la AMA no proporciona acceso abierto a los códigos CPT. Los facturadores médicos que usan los códigos deben comprar libros de codificación o acceso en línea a los códigos de la AMA.

El sitio de la AMA le permite buscar un código o el nombre de un procedimiento. Sin embargo, la organización lo limita a no más de 5 búsquedas por día (debe crear una cuenta e iniciar sesión para poder utilizar la función de búsqueda). Además, su médico puede tener una hoja (llamada formulario de encuentro o "superbill") que enumera los códigos de diagnóstico y CPT más comunes utilizados en su consultorio. La oficina de su médico puede compartir este formulario con usted.

Algunos ejemplos de códigos CPT son:

• 99201: visita al consultorio u otro paciente ambulatorio para la evaluación y el manejo de un nuevo paciente
• 93000 - electrocardiograma
• 36415 - recolección de sangre venosa por venopunción (extracción de sangre)

Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de SaludEl Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Salud (HCPCS) es el sistema de codificación utilizado por Medicare. Los códigos HCPCS de nivel I son los mismos que los códigos CPT de la Asociación Médica Americana.

Medicare también mantiene un conjunto de códigos conocidos como Nivel II HCPCS. Estos códigos se usan para identificar productos, suministros y servicios no incluidos en los códigos CPT, como servicios de ambulancia y equipo médico duradero (sillas de ruedas y camas de hospital), prótesis, órtesis y suministros que se utilizan fuera del consultorio de su médico.

Algunos ejemplos de códigos HCPCS de Nivel II son:

• L4386 - férula para caminar
• E0605 - vaporizador
• E0455 - carpa oxigeno

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid mantienen un sitio web donde la información actualizada del código HCPCS está disponible al público.

Clasificación Internacional de EnfermedadesEl tercer sistema de codificación es la Clasificación Internacional de Enfermedades, o códigos ICD. Estos códigos, desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), identifican su estado de salud o diagnóstico. Los códigos ICD a menudo se usan en combinación con los códigos CPT para asegurarse de que su condición de salud y los servicios que recibió coincidan.

Por ejemplo, si su diagnóstico es bronquitis y su médico solicitó una radiografía de tobillo, es probable que no se pague la radiografía porque no está relacionada con la bronquitis.Sin embargo, una radiografía de tórax es apropiada y se reembolsaría.

Algunos ejemplos de códigos ICD-10 son:

• E66.0 - obesidad por exceso de calorías
• F32.0 - depresión leve
• S93.4 - tobillo torcido

Se puede descargar una lista completa de códigos de diagnóstico (conocida como ICD-10) desde el sitio web de CMS, e ICD10data.com hace que sea bastante sencillo buscar varios códigos.

Los EE. UU. Hicieron la transición de los códigos ICD-9 a ICD-10 en 2015, pero el resto de los sistemas de atención de salud modernos del mundo habían implementado ICD-10 muchos años antes. Los códigos CPT se siguen usando junto con los códigos ICD-10 (ambos se muestran en reclamaciones médicas), porque los códigos CPT son para facturación, mientras que los códigos ICD-10 son para documentar diagnósticos.

Errores de codificación

El uso de los tres sistemas de codificación puede ser una carga para un médico practicante y un personal ocupado del hospital y es fácil entender por qué ocurren los errores de codificación. Debido a que su plan de salud usa los códigos para tomar decisiones sobre cuánto pagarle a su médico y a otros proveedores de atención médica, los errores pueden costarle dinero.

Un código incorrecto lo puede etiquetar con una condición relacionada con la salud que no tiene (aún existe la preocupación de que las condiciones preexistentes podrían volver a convertirse en un obstáculo para obtener cobertura médica bajo los esfuerzos de reforma de la atención médica del Partido Republicano), lo que podría causar un pago excesivo a su médico y potencialmente aumentar sus gastos de bolsillo, o su plan de salud puede rechazar su reclamo y no pagar nada. Es posible que su médico, la sala de emergencias o el hospital puedan codificar incorrectamente los servicios que recibió, ya sea codificando el diagnóstico incorrecto o los procedimientos incorrectos. Incluso los errores tipográficos simples pueden tener consecuencias significativas.

Por ejemplo: Doug M. se cayó mientras corría. Debido al dolor en el tobillo, fue a su sala de emergencias local. Después de hacerse una radiografía de su tobillo, el médico de la sala de emergencias le diagnosticó un esguince en el tobillo y envió a Doug a su casa a descansar. Varias semanas después, Doug recibió una factura del hospital por más de $ 500 para la radiografía del tobillo. Cuando llegó su EOB, se dio cuenta de que su plan de salud había rechazado el reclamo de rayos X.

Doug llamó a su plan de salud. Tomó un tiempo corregir un error cometido por el empleado de facturación en la sala de emergencias. Ella accidentalmente puso un número equivocado en el código de diagnóstico de Doug, cambiando S93.4 (tobillo torcido) a S53.4 (codo torcido). El plan de salud de Doug rechazó la reclamación porque una radiografía del tobillo no es una prueba que se realiza cuando alguien tiene una lesión en el codo.

Hay varios pasos en el proceso de completar y enviar un reclamo médico. En el camino, los humanos y las computadoras involucrados en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar al consultorio de su médico y a su plan de salud.