Contratos y Evaluaciones de Atención Administrada

Una evaluación de los contratos de los pagadores de seguros, también conocidos como contratos de atención administrada, le brinda al consultorio médico la oportunidad de determinar si el acuerdo del proveedor es justo, competitivo y está actualizado. Un análisis exhaustivo de sus contratos de atención administrada incluye los términos del contrato, las pautas de facturación, los acuerdos de pago y otras disposiciones pertinentes del contrato. Conocer la condición actual de los contratos de atención médica administrada le permite a la oficina médica:

• Tomar decisiones importantes sobre la modificación, renovación, renegociación o rescisión de contratos.
• Audite las reclamaciones anteriores para determinar si los pagos se están pagando de acuerdo con el contrato
• Identificar cualquier discrepancia dentro del lenguaje del contrato.

Lo escencial

Los contratos de atención administrada identifican y describen un mínimo de siete áreas específicas. Esto es lo que debe buscar durante su evaluación de atención médica administrada.

1. Términos y definiciones: Asegúrese de que todos los términos y definiciones sean claros, precisos y exactos. Tenga en cuenta la vaguedad y preste especial atención a los términos tales como servicios cubiertos, afecciones de emergencia y necesidad médica o médicamente necesaria.
2. Prestación de servicios: Obtenga una lista clara y completa de lo que se define como "Servicios cubiertos". Algunos contratos no establecen o definen claramente lo que el pagador considera un servicio cubierto y puede ser difícil de interpretar.
3. Compensación: Una vez acordados los términos de la remuneración del pagador. Asegúrese de que incluya un programa de tarifas definido, cómo se determina la UCR (habitual, habitual y razonable), las pautas y estándares de facturación y codificación, y un plazo de pago razonable
4. Obligaciones del consultorio médico: Asegúrese de que las obligaciones del consultorio médico se establezcan de acuerdo con las leyes estatales y federales.
5. Obligaciones de organización de cuidado administrado: Hay tres áreas pertinentes a tener en cuenta al revisar esta sección.
   • Asegúrese de que el proceso y los criterios para la acreditación sean específicos y claros
   • Identifique cualquier programa de mejora de la calidad u otras iniciativas que puedan afectar el pago
   • Mantenga el consultorio médico actualizado e informado de la información de contacto de la organización, incluida la dirección y el número de teléfono. y sitio web.
6. Confidencialidad La organización de atención médica administrada debe mantener registros médicos confidenciales, incluidos los registros financieros de acuerdo con las leyes estatales y federales.
7. Términos del contrato y terminación: Los términos deben ser específicos y claramente definidos con una fecha de inicio y una fecha de finalización. Evite las palabras que usen fechas de renovación, o anuales y anuales. Además, el contrato debe requerir una notificación de terminación acordada si cualquiera de las partes decide terminar el acuerdo o decide no renovar los términos del contrato.

Lea atentamente todos y cada uno de los anexos, enmiendas o cláusulas del contrato para identificar cualquier redacción que pueda limitar los servicios que el consultorio médico puede ofrecer o el reembolso de los servicios prestados.

Negociación

La negociación de los contratos de atención médica administrada requiere un conocimiento exhaustivo del proceso de contratación. En general, esto incluye las tasas de reembolso, las fechas de vigencia y finalización, las pautas de presentación de reclamos, los términos de pago y otras disposiciones contractuales.

Antes de intentar renegociar su contrato, considere lo siguiente:

• Realizar una evaluación de mercado para volver a evaluar la combinación de casos.
• Compare los contratos para determinar si alguno está desequilibrado con la competencia del mercado
• Tome un enfoque realista con respecto a los métodos de pago