Argumentos en apoyo de la prueba de TC de cáncer de pulmón

Si ha visto las noticias en los últimos años, probablemente escuchó algo del debate sobre la detección del cáncer de pulmón. La discusión al principio fue si Medicare debería cubrir o no la prueba de detección de TC del cáncer de pulmón en aquellos que cumplieron con los criterios especificados. En febrero de 2015, esa decisión quedó en suspenso ya que Medicare ahora cubre estas pruebas. El motivo de los argumentos fue el hallazgo, en un gran estudio médico llamado National Lung Cancer Screening Trial (Prueba nacional de detección de cáncer de pulmón), de que las pruebas de CT de baja dosis (LDCT, por sus siglas en inglés) podrían reducir las muertes por cáncer de pulmón en un 20 por ciento, o 18,000 ciudadanos estadounidenses cada año.

Parecería que todo está bien, sin embargo, un estudio de 2016 encontró que menos de la mitad de los médicos de familia estaban de acuerdo en que la prueba de detección de cáncer de pulmón era una buena idea y muchos desconocían las recomendaciones específicas. Además, muchos de estos médicos continúan ordenando radiografías de tórax como prueba de detección del cáncer de pulmón. Esto, a su vez, ha resultado en una pregunta común:

"¿Por qué mi médico no solicita una prueba que podría salvar mi vida?"

¿Cuáles son los argumentos a favor y en contra de la detección del cáncer de pulmón y qué organizaciones apoyan estos argumentos? Echemos un vistazo a estas posiciones y comparemos las pruebas de detección del cáncer de pulmón con otras pruebas de detección de cáncer actualmente disponibles.

* Medicare ahora cubre las pruebas de detección de cáncer de pulmón para aquellos entre las edades de 55 y 77 años, que continúan fumando o dejaron de fumar en los últimos 15 años, y han fumado durante al menos 30 paquetes por año. La evaluación requiere la firma de un médico (o no médico calificado) y requiere que una persona que será examinada se reúna con su médico para recibir asesoramiento para participar en una visita de toma de decisiones compartida antes de redactar la orden.

¿Quién se beneficia con el cribado del cáncer de pulmón?

Después de muchos años sin una prueba de detección efectiva para el cáncer de pulmón, el National Lung Cancer Screening Trial (NLST) descubrió que las pruebas de TC con dosis bajas (LDCT) pueden salvar vidas entre las personas que cumplen con ciertos criterios. En las personas que cumplen con estos criterios, el examen LDCT anual puede reducir las muertes por cáncer de pulmón en 20 por ciento - un número que se traduce en decenas de miles de estadounidenses cada año. Sobre la base de los resultados del estudio, la Fuerza de Tarea Preventiva de los Estados Unidos (USPSTF) recomendó la detección de:

• Adultos entre 55 y 80 años de edad que tienen un historial de tabaquismo de 30 años por paquete, y
• Continuar fumando o dejar de fumar en los últimos 15 años.

La detección también puede ser apropiada para otras personas, como aquellas que han estado expuestas al asbesto, antecedentes de tuberculosis, exposición al radón, mutaciones en el gen BRCA2 y otras afecciones.

Razones para estar entusiasmados con el examen de detección de cáncer de pulmón LDCT

• Actualmente, al menos el 40 por ciento de las personas con cáncer de pulmón se diagnostican cuando la enfermedad ya ha progresado a cáncer de pulmón en estadio 4.
• La tasa de supervivencia general del cáncer de pulmón a 5 años es un poco más del 17 por ciento.
• Cuando el cáncer de pulmón se encuentra en las primeras etapas, la supervivencia es mayor.
• Otras formas de detección que se han evaluado hasta la fecha, como las radiografías de tórax y la citología del esputo, no han demostrado reducir las muertes.
• El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres en los Estados Unidos. Mata a casi el doble de mujeres que el cáncer de mama.
• Recientemente, también se ha encontrado que algunos fumadores que tienen una prueba de detección de LDCT tienen más probabilidades de dejar de fumar que si no se les hubiera realizado la prueba. Aunque es demasiado pronto para decirlo, el conocimiento de otras enfermedades causadas por el hábito de fumar sugiere que, como beneficio adicional, el examen de detección de cáncer de pulmón puede reducir el riesgo de enfermedad cardíaca, EPOC y más.
• Entre los beneficiarios de Medicare, se piensa que el examen LDCT anual podría más que duplicar el porcentaje de diagnósticos de cáncer de pulmón en etapa temprana (como una comparación rápida, la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 1 es de 60 a 80 por ciento. Para la etapa 2 es 40 a 50 por ciento. Para la etapa 4 es menos del 5 por ciento.) Se cree que esta prueba de detección identificaría 54,000 cánceres de pulmón adicionales por año (32,000 en una etapa temprana).

• Si las pautas de detección se implementaran de inmediato, y si todas las personas que cumplen con los criterios de evaluación se sometieran a una evaluación, 18,000 vidas podrían ser salvadas cada año.

Problemas potenciales asociados con la detección

Cualquier prueba de detección viene con algunos problemas. Es probable que muchos de ustedes conozcan a alguien que tuvo un susto en una mamografía, solo para escuchar que fue solo un susto. Algunos de los problemas con la detección del cáncer de pulmón pueden incluir:

• Falsos positivos
• Falsos negativos
• Sobrediagnóstico
• Exposicion a la radiación

¿Cuándo se cubre la prueba de detección de cáncer de pulmón?

La Fuerza de Tareas Preventivas de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomendó la detección del cáncer de pulmón como un procedimiento de Grado B. En virtud de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), los aseguradores privados deben cubrir los procedimientos de evaluación con un Grado B o superior (ver más abajo). Esto es efectivo a partir de enero de 2015. La evaluación está cubierta por el Departamento de Energía, el Departamento de Asuntos de Veteranos (afortunadamente, ya que los veteranos tienen un riesgo elevado de cáncer de pulmón) y otros.

¿Qué pasa con Medicare?

En abril, el Comité Asesor de Cobertura y Desarrollo de Evidencia de Medicare (MEDCAC) votó en contra de cubrir el examen de detección de cáncer de pulmón LDCT para los beneficiarios; en otras palabras, no está cubierto como un "beneficio esencial para la salud" sin costo. La razón es que no confían en que los beneficios superarán los daños en esta población. A diferencia de las aseguradoras privadas, los beneficios de Medicare no están cubiertos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. La decisión final no se tomará hasta febrero de 2015.

¿Quién apoya la detección del cáncer de pulmón?

Una revisión rápida de la Web encuentra que las siguientes organizaciones apoyan el examen de detección de cáncer de pulmón (están en contra de la decisión de Medicare:)

• La Asociación Médica Americana (AMA)
• El Colegio Americano de Radiología (ACR)
• La Alianza contra el Cáncer de Pulmón (LCA, por sus siglas en inglés) - LCA ha presentado una solicitud formal para una Determinación de cobertura nacional para el examen de detección de cáncer de pulmón.
• El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF)
• La Sociedad Americana de Oncología Clínica
• La American Cancer Society (ACS)
• La Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS)
• Muchos senadores y representantes estatales

¿Quién no apoya la detección del cáncer de pulmón?

A partir de octubre de 2016, la Academia Americana de Medicina Familiar declara que no hay pruebas suficientes para decidir a favor o en contra de la evaluación.

Argumentos / contraargumentos en apoyo de la detección del cáncer de pulmón - Comparación de manzanas con manzanas

• Evidencia basada en medicina. La detección de cáncer de pulmón se ha demostrado a través de Medicina basada en la evidencia para salvar vidas. Un estudio reciente dice que la detección del cáncer de mama no lo hace. Un reciente Más uno La revisión encontró que las mamografías de detección tienen un efecto moderado sobre la mortalidad en mujeres de 50 a 69 años, y efectos no significativos para mujeres mayores de 70 años. Se espera que la detección de cáncer de pulmón reduzca significativamente las muertes por cáncer de pulmón en aquellas en el grupo de edad de Medicare. A pesar de esto, Medicare paga las mamografías, pero no paga las pruebas de detección del cáncer de pulmón.
• Cuestiones de costo - El costo para cubrir el examen de detección de cáncer de pulmón para los beneficiarios de Medicare es considerable, pero se traduce en alrededor de $ 3 por mes por beneficiario. El costo de las pruebas de detección de cáncer de mama para los beneficiarios de Medicare se traduce en aproximadamente $ 2.50 por mes. Tenga en cuenta que los $ 3 por mes para la detección del cáncer de pulmón hace incluye seguimiento (por ejemplo, para buscar falsos positivos), pero los $ 2.50 por mes para la detección del cáncer de mama no Incluye pruebas y procedimientos de seguimiento. Mirando otros números en otros estudios, se pensó que le costaría a Medicare $ 2 mil millones al año para ofrecer exámenes de detección de cáncer de pulmón en comparación con los 1.08 a 1.36 mil millones para mamografías. Tenga en cuenta que tanto los beneficiarios femeninos como los masculinos se beneficiarían de las exploraciones pulmonares, pero la mayoría de las veces solo las mujeres reciben mamografías. No voy a entrar en el costo del tratamiento. La detección, por supuesto, aumentaría el número de cirugías de cáncer de pulmón debido al aumento en los diagnósticos en etapa temprana y, por supuesto, es más costoso cubrir los costos de supervivencia y seguimiento del cáncer que la muerte.Podríamos sopesar los costos de este tratamiento de los cánceres de pulmón en etapa temprana con los costos del manejo del cáncer de pulmón en etapa avanzada y las preocupaciones sobre el final de la vida, pero prefiero no ir allí. Desde la cabecera, no hay comparación. Sí, he visto dolor a medida que las personas se recuperan de la cirugía, pero palidece en comparación con el dolor al final de la vida con metástasis óseas y dificultad para respirar.
• Argumento para centrarse en dejar de fumar. Sí, esto es importante, sin embargo, no ayudará a aquellos que son candidatos para la evaluación que renunciaron en los últimos 15 años. Es interesante notar nuevamente que, como se señaló anteriormente, la detección hace mejorar la tasa de abandono del hábito de fumar en algunas personas (y más eficazmente en función de los números que los programas y ayudas que tenemos disponibles). Pero muy importante: si queremos tratar a quienes corren el riesgo de cáncer de pulmón por igual a quienes corren el riesgo de otras formas de cáncer Necesitamos hacer una de 2 cosas. Medicare debe cubrir el examen LDCT para el cáncer de pulmón o usar la misma forma de discriminación contra personas en riesgo de otras formas de detección de cáncer. Por ejemplo, si Medicare prefiere pagar por dejar de fumar en lugar de las pruebas de detección del cáncer de pulmón, lógicamente se deduce que debería pagar para educar a las mujeres a amamantar a sus hijos, en lugar de pagar por las mamografías. También seguiría que Medicare debería centrarse en fomentar el ejercicio en lugar de cubrir las colonoscopias, ya que el cáncer de colon se asocia con un estilo de vida sedentario en algunos casos. (Sí, estoy siendo gracioso, pero es importante continuar comparando manzanas con manzanas, y esta decisión me preocupa de que el estigma del cáncer de pulmón puede jugar un papel en la decisión). En su clase de historia mundial, este año, uno de mis A los niños se les hizo esta pregunta. "¿Cuál fue el peor lugar para ser esclavo? ' La respuesta fue en el Caribe, porque en lugar de alimentar y cuidar al esclavo, era más barato "agotarlo" y comprar otro. Por alguna razón, ese pensamiento seguía viniendo a mi mente mientras revisaba este argumento.
• Falsos positivos - Sí, el cribado del cáncer de pulmón da como resultado falsos positivos. Lo mismo ocurre con el cribado del cáncer de mama. Se han observado falsos positivos en hasta el 25% de las personas sometidas a pruebas de detección de cáncer de pulmón, que requieren exploraciones adicionales y procedimientos a veces invasivos. De los pacientes seguidos con mamografías anuales durante 10 años, la incidencia de falsos positivos fue de 50 a 60%. Además, de los 90,000 pacientes seguidos durante 25 años con el examen de mamografía, el 22% recibió un diagnóstico excesivo o un tratamiento innecesario. Sin embargo, la mamografía es un beneficio cubierto por Medicare, pero la prueba de detección de cáncer de pulmón no es lo que se cree que los daños (falsos positivos, sobrediagnóstico) pueden ser mayores que los beneficios (una tasa de supervivencia mejorada del 20%). de rosa si fueran a tratar las manzanas como manzanas y se niegan a cubrir las mamografías debido al riesgo de falsos positivos?
• Exposicion a la radiación - Hemos aprendido que la exposición a la radiación médica no está exenta de riesgos.
• Grado B de USPSTF - El Grupo de trabajo preventivo de los Estados Unidos emite "calificaciones" que analizan el beneficio de brindar un servicio a los pacientes. Grado B significa que USPSTF recomienda el servicio porque existe una alta certeza de que el beneficio neto es moderado o que existe una certeza moderada de que el beneficio neto es de moderado a sustancial. Para el examen de detección de cáncer de pulmón, el examen LDCT se clasifica como Grado B para los pacientes apropiados, como se explicó anteriormente. El cribado del cáncer de mama mediante mamografía también se considera Grado B para las mujeres cada 1 a 2 años después de los 40 años.
• Argumento sobre lo que hemos aprendido de la detección del cáncer de próstata: Otro argumento en la Web es que debemos ser cautelosos con la detección del cáncer de pulmón y usar el ejemplo de la detección del cáncer de próstata como ejemplo. Durante años, se ha alentado a los hombres a someterse a exámenes de detección de cáncer de próstata, y las pruebas de PSA se han convertido en una palabra común. UNA Revisión Cochrane de muchos estudios ahora se ha encontrado que la detección del cáncer de próstata no disminuye la mortalidad específica por cáncer de próstata (muertes) o la mortalidad general. Además, el daño (por sobrediagnóstico y tratamiento excesivo) se calificó de común y moderado. La tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer de próstata es del 99%. ¿Esto es comparar manzanas con manzanas?
• Los pacientes son conocedores. Al decir que no están seguros de que los beneficios superen los riesgos en esta población, Medicare les está negando a los pacientes el derecho a tomar decisiones informadas, decisiones que a menudo se toman con la ayuda de un médico que, a su vez, puede ayudar a los pacientes interesados ​​en realizar pruebas de detección Sopesar los riesgos y beneficios para su salud y situación particular. Se requiere que las personas tomen estas decisiones diariamente, algunas de las cuales pueden ser muy importantes para una vida saludable, como tener buenos neumáticos para su automóvil.
• Los pobres se empobrecerán (o morirán) y los ricos se harán más ricos (o vivirán). El costo de la exploración por tomografía computarizada varía, pero en general están en el rango de $ 350. Algunas personas en Medicare pueden permitirse el pago de esta cantidad, mientras que otras no pueden. Los estudios han encontrado que es menos probable que las personas realicen pruebas de detección para la detección temprana de enfermedades cuando tienen que pagarlas de su bolsillo, y especialmente cuando el costo les obliga a renunciar a otra cosa, por ejemplo, los alimentos.
• Justicia. Parecería una injusticia basada en las notas anteriores, que las personas con riesgo de cáncer de pulmón no reciben el mismo trato. Como dijo una vez Martin Luther King: " La injusticia en cualquier parte es una amenaza para la justicia en todas partes. "¿Qué otras amenazas acechan en el cuidado de la salud de nuestros ciudadanos?

Resumiéndolo y los próximos pasos

Si usted o un ser querido cumplen con los criterios para la detección del cáncer de pulmón, hay esperanza. Medicare aún tiene que tomar una decisión final sobre la cobertura.Si tiene un seguro privado complementario (o es un veterano, entre otras aseguradoras), está de suerte. Como se indicó anteriormente, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que estas evaluaciones estén cubiertas. Las opciones si no tiene un suplemento incluyen el pago automático de la prueba. Aunque Medicare no cubre actualmente el examen de detección de cáncer de pulmón, usted tiene derecho a que le realicen la prueba y la pague usted mismo. Si se descubre un cáncer de pulmón cuando paga usted mismo por una prueba de detección, entonces Medicare deberá pagar por su atención.