Cómo se diagnostica la fibrosis quística

Existen dos pruebas comúnmente utilizadas para diagnosticar la fibrosis quística (FQ):prueba de sudor, que mide la cantidad de cloruro en el sudor, y unaprueba genetica, que detecta mutaciones cromosómicas asociadas a la enfermedad. Debido a la gravedad de la FQ y la necesidad de un tratamiento proactivo, los recién nacidos son examinados de manera rutinaria. Si bien la mayoría de los diagnósticos se realizan de esta manera, alrededor de un tercio solo se confirma durante la infancia o mucho más tarde en la vida. La fibrosis quística se hereda de los padres que son portadores del gen defectuoso, y las parejas se pueden examinar para ver si su hijo podría estar en riesgo.

Prueba de cloruro de sudor

La prueba de sudor, más apropiadamente conocida como la prueba de cloruro de sudor, se ha considerado la prueba de elección desde que se introdujo por primera vez en 1959. La prueba es altamente precisa con una tasa positiva correcta del 98 por ciento.

Cómo funciona la prueba

Uno de los principales síntomas de la FQ es la piel de sabor salado. Esto se produce cuando una forma defectuosa de una proteína, conocida como regulador transmembrana de la fibrosis quística (CTFR), obstruye el flujo normal de agua e iones minerales dentro y fuera de las células.

Cuando esto ocurre en las glándulas sudoríparas, evita que el sodio se reabsorba en las células y hace que el cloruro se acumule en los conductos del sudor. A medida que las cantidades excesivas de sodio y cloruro se empujan cerca de la superficie de la piel, se combinan para formar sal. El nivel de acumulación en la piel, específicamente el contenido de cloruro, se puede usar de forma diagnóstica para confirmar la FQ.

Cómo se realiza la prueba

La prueba de sudoración es rápida, indolora y no invasiva.Se puede usar para diagnosticar a personas de cualquier edad, aunque los bebés menores de dos semanas o siete libras no pueden producir suficiente sudor para obtener un resultado preciso. De manera similar, una condición común conocida como edema, caracterizada por la retención de líquidos, puede diluir una muestra de sudor y desencadenar un resultado falso negativo.

La prueba de sudor generalmente se realiza en el antebrazo, pero se puede hacer en el muslo de bebés y niños más pequeños. El procedimiento dura alrededor de una hora.

Para realizar una prueba de sudor:

1. El técnico de laboratorio coloca dos electrodos en la piel, uno de los cuales contiene un disco con un gel inductor de sudor llamado pilocarpina.
2. Luego se suministra una pequeña corriente eléctrica a través de los electrodos para estimular la actividad del fármaco. Esto causa una sensación de hormigueo leve, pero poca o ninguna molestia.
3. Después de alrededor de 10 minutos, la corriente se apaga y los electrodos se retiran. Se limpia la piel y se aplica un trozo de papel de filtro en el área.
4. Cuando se ha recogido una cantidad suficiente de sudor, generalmente después de 30 a 45 minutos, el parche se retira y se envía al laboratorio para su evaluación.

Existen variaciones del procedimiento, algunas de las cuales utilizan un único dispositivo llamado bobina de Macroduct para realizar la estimulación eléctrica y para recoger el sudor.

Los resultados de las pruebas generalmente se devuelven en aproximadamente un día. Para garantizar la precisión, se debe realizar una prueba de sudor en una clínica certificada por la fundación sin fines de lucro Cystic Fibrosis Foundation (CFF).

Interpretando los resultados

La prueba de sudor es capaz de diagnosticar la FQ por la concentración de cloruro en la muestra recolectada.

Para los recién nacidos menores de seis meses, los rangos de diagnóstico se interpretan de la siguiente manera:

• Negativo (Se descarta la CF): menos de 30 mmol / L
• Límite (no concluyente): entre 30 y 59 mmol / L
• Positivo (CF confirmada): 60 mmol / L o mayor

Para todos los demás niños y adultos, los rangos de diagnóstico son:

• Negativo: menos de 40 mmol / l
• Límite: entre 40 y 59 mmol / l
• Positivo: 60 mmol / L o mayor

Si se obtiene un resultado positivo, el CFF recomienda que se realice una segunda prueba de sudor o una prueba genética independiente para confirmar los resultados.

Se puede preferir una prueba genética si la prueba de sudor es muy positiva, pero los síntomas no son totalmente compatibles con la FQ. Esto se debe a que hay otros trastornos genéticos asociados con altos niveles de cloruro que pueden desencadenar un resultado falso positivo.

Si se devuelve un resultado límite, se debe realizar una segunda prueba de sudor en caso de que haya un error de laboratorio o una muestra de recolección de sudor inadecuada. Las pruebas genéticas también pueden ser consideradas.

Prueba genética

Las pruebas genéticas también pueden usarse para diagnosticar la fibrosis quística mediante la detección de mutaciones genéticas específicas asociadas con la enfermedad. Hasta la fecha, los científicos han identificado más de 2,000 mutaciones que pueden causar FQ al producir formas defectuosas de la proteína CFTR.

Cómo funciona la prueba

La fibrosis quística es un trastorno autosómico recesivo, lo que significa que debe heredar la mutación CFTR de ambos padres para tener la enfermedad. Si hereda solo una mutación, no tendrá FQ, pero es un portador que puede transmitir la mutación a sus hijos.

Debido a que hay tantas mutaciones de CTFR diferentes, no hay una sola prueba capaz de detectar todas las variaciones. La prueba genética estándar, llamada panel ACMG / AGOG, está diseñada para detectar las 23 mutaciones CFTR más comunes. Las mutaciones se seleccionaron según la recomendación conjunta del Colegio Americano de Genética Médica y Genómica (ACMG) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).

Cómo se realiza la prueba

Las pruebas genéticas para la FQ generalmente se realizan en una muestra de sangre, pero también se pueden hacer tomando un hisopo de células del interior de la mejilla. Los resultados se reciben generalmente dentro de tres a cinco días hábiles.

Interpretando los resultados

Si la prueba se usa para diagnosticar la FQ, un resultado positivo significa que usted tiene dos copias de la mutación CFTR y, como resultado, tiene fibrosis quística.

Según el tipo de mutaciones que tenga, la prueba también se puede usar para predecir qué tan grave puede ser la enfermedad. Por ejemplo, de las más de 2,000 mutaciones de CTFR, la mutación deltaf508 se encontrará en alrededor del 70 por ciento de los casos. Si hereda dos de estos de sus padres, es probable que tenga una mayor obstrucción respiratoria, una secreción de moco más espesa y un páncreas que funcione peor.

En función de su perfil genético, un asesor genético puede proporcionarle más información sobre sus mutaciones específicas y trabajar con su médico para determinar el camino a seguir.

Pruebas prenatales / preconcepcionales

Además del diagnóstico de fibrosis quística, las pruebas genéticas pueden usarse para ayudar a los padres a descubrir cuáles son sus posibilidades de tener un bebé con FQ. Cuando se usa para este propósito, la prueba se conoce como detección de portadores.

La prueba de detección con portador puede usarse para parejas que planean quedar embarazadas o para aquellas que están actualmente embarazadas. Con este fin, tanto el ACMG como el ACOG respaldan la evaluación de portadores como parte rutinaria de la atención prenatal. La prueba se puede realizar por sí sola (especialmente si una persona tiene antecedentes familiares de FQ) o como parte de un panel ampliado de pruebas genéticas múltiples.

Cómo se realiza la prueba

La prueba puede determinar si uno o ambos tienen una mutación CFTR. Tener la mutación no es tan raro como podría pensar, ya que algunos grupos raciales corren un riesgo mucho mayor que otros.

En términos estadísticos, la cantidad de personas que portan una mutación de CFTR en los Estados Unidos se trata de:

• 1 de cada 29 estadounidenses de raza blanca (lo que se traduce en un riesgo de 1 en 3,500)
• 1 en 46 hispanoamericanos (1 en 10,000 de riesgo)
• 1 en 65 afroamericanos (1 en 20,000 de riesgo)
• 1 de cada 90 asiáticos-americanos (1 de cada 100,000 de riesgo)

La prueba se realiza inicialmente en una pareja, generalmente la mujer si está embarazada. Dado que se necesitan dos copias de las mutaciones para que ocurra la FQ, un resultado negativo significa que usted, como pareja, no corre ningún riesgo de tener un bebé con FQ. Sin embargo, si eres positivo, tu compañero necesita ser examinado.

Si ambos terminan teniendo una mutación CFTR, significa que su bebé tiene un 25 por ciento de probabilidades de tener fibrosis quística (dos mutaciones); una probabilidad del 50 por ciento de ser portador (una mutación y una probabilidad del 25 por ciento de no ser afectado (sin mutaciones).

Desafortunadamente, no hay nada que puedas hacer como padres para influir en las probabilidades de una manera u otra.

Pruebas de diagnóstico prenatal

Si se realizan pruebas genéticas durante el embarazo y ambos son positivos para la mutación CFTR, se necesitan pruebas adicionales para determinar si el feto tiene fibrosis quística.

Las pruebas de diagnóstico prenatal pueden decirle con un alto grado de certeza si el feto tiene la enfermedad o es simplemente un portador. Hay dos procedimientos que se pueden usar para recolectar una muestra para la prueba:

• Amniocentesis es un procedimiento en el que se extrae una pequeña cantidad de líquido del saco que rodea al feto. Esto generalmente se realiza entre las 15 y 20 semanas de embarazo, pero puede realizarse hasta el momento del parto.
• Muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) es otro procedimiento en el que las células de las proyecciones similares a los dedos en la placenta se obtienen para su evaluación. El CVS se puede realizar entre las 10 y 13 semanas de embarazo.

Si la investigación confirma que su bebé tiene FQ, se reunirá con un asesor genético y su obstetra / ginecólogo para hablar sobre sus opciones.

Detección de recién nacidos

La detección de recién nacidos de la fibrosis quística se realiza de manera rutinaria para que el tratamiento pueda iniciarse temprano para prevenir muchas de las manifestaciones más graves de la enfermedad.

Si bien los 50 estados y el Distrito de Columbia ahora tienen leyes que exigen el examen de rutina de la FQ en recién nacidos, los protocolos de prueba varían según el estado. Desde la implementación de la evaluación universal en 2010, la tasa de diagnósticos de FQ en recién nacidos ha aumentado del 10% en 2006 a más del 60% en 2013.

Cómo se realiza la prueba

Los recién nacidos se suelen evaluar en el primer o segundo día de vida. Se extrae una muestra de sangre de un pinchazo de aguja en el talón del bebé y se coloca en una tarjeta (llamada tarjeta Guthrie) y se envía a un laboratorio estatal para su análisis.

La selección se realiza en tres etapas:

• La primera prueba busca una enzima pancreática conocida como tripsinógeno inmunorreactivo (IRT), que es un marcador de la enfermedad. Si bien un IRT elevado sugiere mucho la FQ, otras condiciones pueden desencadenar un aumento, incluido el parto prematuro. Como tal, no es tanto un diagnóstico de FQ como una señal de alerta de la enfermedad.
• Si el IRT es alto, se realiza una prueba genética. Si la prueba es positiva, significa que el bebé tiene FQ o es portador.
• Para confirmar definitivamente el diagnóstico, se realiza una prueba de sudor.

Si bien este es el método ideal de detección, no todos los estados exigen pruebas genéticas como parte de la evaluación de rutina. Algunos estados solo requieren un IRT. En este caso, en lugar de pasar a las pruebas genéticas, el bebé vuelve a hacerse la prueba cuando tiene dos semanas de vida. Si el segundo IRT es alto, el bebé pasa directamente a una prueba de sudor.

Otros estados dictan el uso de IRT y pruebas genéticas, eliminando la necesidad de una segunda visita (y un diagnóstico potencialmente perdido).

Diagnósticos diferenciales

Si bien las pruebas utilizadas para diagnosticar la fibrosis quística son muy precisas, puede haber ocasiones en que los resultados no sean concluyentes. Puede ser que haya un error en el laboratorio o que los síntomas, aunque sugieran fibrosis quística, en realidad sean otra cosa.

En tales casos, su médico puede querer explorar otras posibles causas. Entre ellos:

• Asma Puede imitar y, a veces, coexistir con los síntomas respiratorios de la FQ. Debido a que no hay pruebas diagnósticas para el asma, solo se puede diferenciar por la ausencia de movimientos con los dedos (común en personas con FQ) o la ausencia de moco durante un ataque respiratorio agudo.
• Bronquiectasias es una condición en la que el daño causado a los pulmones dificulta la eliminación de la mucosidad. Si bien la FQ puede causar bronquiectasias, también la neumonía, la tuberculosis y la tos ferina. Para diferenciar entre las causas, el médico puede realizar una prueba de esputo para detectar virus, hongos o bacterias, o solicitar una prueba de sangre o de piel para detectar tuberculosis.
• Enfermedad celíaca Comparte síntomas gastrointestinales similares con la FQ. Generalmente se puede diferenciar por una biopsia intestinal. Además, las personas con enfermedad celíaca generalmente ven una mejoría en sus síntomas cuando se elimina el gluten de sus dietas.
• No prosperar significa que su bebé no está ganando peso como se esperaría. En algunos casos, la malnutrición puede desencadenar un resultado de prueba de sudor falso positivo. La ausencia de síntomas respiratorios suele ser una pista de que no se trata de FQ.
• Discinesia ciliar primaria (PCD) es un trastorno genético raro en el cual las células microscópicas del sistema respiratorio, llamadas cilios, no funcionan. Se puede diferenciar de la FQ por niveles bajos de IRT.

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• Colegio Americano de Obstetras y Ginecologos. Fibrosis quística: cribado prenatal y diagnóstico. Washington DC.; FAQ171; emitido en junio de 2017.
• Fundación de fibrosis quística. Cribado neonatal para fibrosis quística. Bethesda, Maryland; 2013. www.cff.org/What-is-CF/Testing/Newborn-Screening-for-CF/
• Farrel, P.; Blanca, T. Ren, C.et al. Diagnóstico de la fibrosis quística: pautas de consenso de la Fundación de la fibrosis quística. Pediatría j. 2017; 181 (supl.): S4-S15. DOI: 10.1016 / j.jpgds.2016.09.064.
• LeGrys, V.; Yankaskas, J.; Quittell L. et al. Pruebas diagnósticas de sudor: las pautas de la Fundación de Fibrosis Quística. J pediatr. 2007; 151 (1): 85-9. DOI: 10.1016 / j.jpgds.2007.03.002.