Luchar contra una denegación de reclamo de seguro de salud

Es posible que se enfrente a una denegación de reclamación de seguro de salud cuando utiliza un servicio médico. Afortunadamente, hay rutas disponibles para disputar las denegaciones de reclamaciones, incluida la obtención de ayuda del gobierno en muchos estados.

Por lo general, vale la pena luchar contra su negación. A veces, su aseguradora se rendirá y pagará su reclamo para evitar el gasto de manejar una apelación. A veces, sus protestas descubrirán y revertirán un error que la aseguradora ha cometido. Y a menudo una combinación de los dos resultará en al menos un pago parcial.

Prevención

La mejor manera de evitar un problema de reclamación es, en primer lugar, evitar una disputa.

Esto requerirá un poco de trabajo por su parte: debe leer su póliza y comprender lo que cubre, y no cubre, antes de recibir tratamiento. Preste especial atención a los procedimientos y tratamientos que requieren la aprobación previa de su aseguradora. Si no obtiene la aprobación previa, es posible que su atención no esté cubierta.

Avise a su médico sobre lo que está cubierto en su póliza y trate de asegurarse de que sepa cuándo se requiere aprobación previa. Su médico trata con muchos pacientes y compañías de seguros de salud, por lo que no puede esperar que esté tan familiarizada con su plan de salud como con su historial médico.

Si está inscrito en un PPO o HMO, asegúrese de comprender la política de su plan de salud sobre el uso de proveedores de la red. Si está en una HMO, no estará cubierto por ningún servicio relacionado con la salud fuera de la red de HMO, a menos que necesite algún tipo de procedimiento que no esté disponible en la red. Deberá obtener la aprobación previa de la HMO para dichos servicios. Lo mismo se aplica a su PPO, lo más probable es que pueda salir de la red, pero tendrá gastos de bolsillo significativos.

Si no comprende algo en su póliza, llame a la línea de servicio al cliente de su plan de salud y solicite una explicación.

Una vez que haya presentado un reclamo o haya solicitado una aprobación previa de un tratamiento, guarde todos los registros (facturas del proveedor, explicaciones de los avisos de beneficios de su aseguradora y toda la otra correspondencia) en una carpeta o papel recortado, para que pueda revisarlos de un vistazo si surge la necesidad.

Si su reclamo es denegado

Comience por revisar su archivo de documentación. Luego llame a la línea de servicio al cliente de su plan de salud. A menudo, las negaciones erróneas se pueden aclarar en este nivel. Asegúrese de tomar notas en todas las conversaciones telefónicas, incluyendo la fecha y hora de la llamada, los nombres de las personas con las que habla y lo que se discutió.

Apelaciones formales

Si hablar con un representante de servicio al cliente no funciona, es posible que deba pasar a una apelación formal por escrito.

Su póliza de seguro describirá el papeleo que su plan de salud requiere que presente. Puede esperar proporcionar una gran cantidad de información por escrito, incluidas copias de las facturas, el nombre, la dirección y el número de teléfono de su proveedor de atención médica, y la declaración de su médico acerca de por qué su tratamiento fue o será necesario.

Muchos planes de salud tienen varios pasos en el proceso de apelación. Si se rechaza su apelación inicial, lo más probable es que tenga disponibles apelaciones adicionales. El proceso completo de apelación debe estar descrito en el folleto de beneficios que recibió de su plan de salud.

Revisiones independientes

En muchos estados, puede solicitar a la oficina del comisionado de seguros de su estado que realice una revisión independiente de su disputa. Este paso generalmente se toma después de que primero pasa por el proceso interno de apelaciones de su plan de salud.

Para obtener información sobre una revisión independiente, consulte el folleto de beneficios de su plan de salud (a veces denominado "Evidencia de cobertura"), que en algunos estados debe informar a los miembros del plan de salud acerca de las opciones de apelaciones externas al plan de salud. Otro recurso importante es el departamento o agencia de seguros de su estado.

Arbitraje

Algunos planes de salud ofrecen arbitraje, en el cual un tercero independiente revisa la disputa y recomienda un resultado. Si la decisión del árbitro es vinculante depende del estado y del plan de salud.

Si el arbitraje se ofrece bajo un plan de salud provisto por el empleador, la ley federal dice que no se le puede cobrar por usarlo.

Ser organizado y persistente

Cuanta más información tenga, más probabilidades tendrá de ganar su apelación de denegación de reclamaciones. Cree un rastro de papel manteniendo lo siguiente:

• su póliza de seguro de salud
• copias de las cartas de denegación de su plan de salud
• copias de cualquier correspondencia entre usted y su plan de salud, o entre su proveedor de atención médica (como su médico, hospital o laboratorio) y su plan de salud
• Notas detalladas de conversaciones con su plan de salud.
• Copias de correspondencia con el departamento de seguros de su estado.

Si obtiene su seguro de salud a través de su empleador, debe hablar sobre la situación de sus reclamos con el administrador de beneficios de su compañía, que puede tener cierta influencia con su plan de salud.

Más información

La Kaiser Family Foundation proporciona un resumen del proceso de revisión externa para cada estado.

También puede obtener más información del departamento de seguros de salud de su estado.

Este artículo fue escrito en colaboración con David Fisher, un escritor independiente que trabaja en Bend, Oregon. Además de escribir y editar, ha trabajado como asesor financiero y ha tenido licencias de seguros en varios estados.