Lectura de su seguro Explicación de beneficios o EOB

Cuando decida tomar medidas para controlar sus costos de salud, puede ser útil saber cómo leer el papeleo de su asegurador de salud, Medicare u otro pagador, llamado EOB, Explicación de Beneficios.

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Los fundamentos de una EOB - Explicación de beneficios

Existen tres piezas de papeleo tendrás que comparar.

1. La lista de servicios realizados. Esto se le entrega cuando sale del consultorio del médico o del sitio de prueba.
2. La factura que el médico o centro de salud le envía. Es una lista de los servicios del # 1 anterior y los cargos por cada servicio.
3. La explicación de los beneficios (EOB) que proviene de su pagador (asegurador, Medicare u otro pagador). Este artículo describe la información en su EOB.

Entre los tres pedazos de papel, encontrará terminología y códigos que lo ayudarán a estar seguro de que solo se le facturará por los servicios que se prestaron.

Primero: Veremos los servicios listados en la EOB.

Si bien la EOB de su aseguradora no se verá exactamente como esta, la información será similar.

Primero, notará mucha información personal como sus números de reclamo, números de grupo y más. Los he quitado aquí.

También notará el nombre del proveedor. Esa es su primera información útil porque le indica con qué facturas de su médico debe asociarla. A veces, recibirá más de una EOB por cada una de sus facturas médicas.

Las listas de servicios, códigos CPT, cantidad facturada y aprobada estarán allí. Discutiremos qué son y cómo usarlos en los siguientes pasos.

Otra información que encontrará será la matemática: cuánto se facturó, cuánto pagó realmente el asegurador en total y cuánto de su deducible se aplicó.

"Pagado al proveedor" significa la cantidad de dinero que se envía al médico.

"Pagado al Beneficiario" significa que le enviaron un cheque, y usted tiene que pagarle al médico.

Ahora vamos a desglosar la EOB en sus partes.

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Búsqueda y alineación de servicios en su Explicación de beneficios (EOB)

Encontrará una lista de servicios, como en la factura de su médico.

La lista de servicios provistos puede ser un misterio porque los términos de los servicios pueden ser confusos.

Al igual que puede buscarlos en la factura de su médico, también puede consultarlos en la EOB. Así es cómo:

Para saber qué significa la terminología, use un diccionario médico o una lista de exámenes médicos.

En el ejemplo anterior, puedo buscar palabras como:

"Panel de lípidos", que parece ser una prueba para mis niveles de colesterol.

"Venopunción de rutina" que solo significa recolección de sangre

Es posible que reciba más de una EOB por la misma visita al médico. Querrá asegurarse de que no haya servicios enumerados dos veces para la misma visita. Por ejemplo, es posible que se le extraiga sangre en dos visitas diferentes, pero no se lo extraería ni cargaría dos veces en la misma fecha.

Si tiene problemas para alinear los servicios, puede usar los códigos CPT.

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Alineación de códigos CPT entre sus facturas médicas y EOB

Cuando compara sus facturas médicas con su EOB, los códigos CPT deben ser idénticos.

Cuando examinamos la factura de su médico, identificamos los códigos CPT como los códigos de cinco dígitos que describen cada servicio que se le proporciona en un identificador numérico.

Enlace aquí si desea revisar los códigos CPT y cómo averiguar qué servicios están representados por qué códigos.

Utilizará este mismo ejercicio para el recibo de servicio que recibió de su médico y también la factura del médico que recibió. Debes poder alinear todos los servicios entre ellos.

Finalmente, la última información sobre la EOB es el precio.

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Mirando el costo del servicio y el reembolso del proveedor

Lo que su médico factura, y lo que paga su seguro, rara vez será la misma cantidad. Puedes comparar esas cantidades usando tu EOB.

La cantidad de dinero que su aseguradora / pagadora paga a su médico se llama reembolso. Verá lo que su pagador le reembolsó a su médico en la categoría "Aprobado", como se describe anteriormente.

Por lo general, la cantidad que su médico cobra por sus servicios, como se ve en su factura y en la EOB, y la cantidad que su pagador reembolsa por ese servicio, tal como se ve en la EOB solamente, son dos cosas diferentes. El reembolso es generalmente menor que el cargo del médico.

Puede utilizar la EOB para comparar esas dos cantidades. Aprenderás dos cosas de esto:

• Lo que su seguro ha pagado a su médico (reembolsado) en su nombre. (No olvide que al pagar las primas de seguro, ha pagado a la aseguradora para hacer esto).
• La cantidad no pagada será la diferencia entre la cantidad facturada y la cantidad aprobada. En la mayoría de los casos, a menos que su proveedor le haya dicho lo contrario de manera anticipada, eso significa que la diferencia también será perdonada (no deberá la diferencia) porque no puede volver con usted para cobrarle el resto. Hay excepciones - ver facturación de saldo.

Algunas EOB, pero no todas, le mostrarán los saldos de su cuenta. Por ejemplo, si ya pagó parte del deducible de su año de cobertura, eso puede aparecer en su EOB.