Entendiendo su Explicación de Beneficios (EOB)

¿Qué es una explicación de beneficios?

Una Explicación de Beneficios (EOB) es un formulario o documento que puede ser enviado por su compañía de seguros varias semanas o meses después de que recibió un servicio de atención médica que fue pagado por la compañía de seguros (o después de que se presentó una reclamación, incluso si el costo total se aplicó a su deducible y se consideró su responsabilidad). Debe obtener una EOB si tiene un seguro médico privado, un plan de salud de su empleador o Medicare.

Un consejo del Dr. Mike: Si usted es miembro de una organización de mantenimiento de la salud (HMO) que le paga a su médico a través de la capitación (una cantidad fija de dinero cada mes para su atención), es posible que no reciba una EOB porque su médico no le está facturando a la compañía de seguros. Este tipo de arreglo no es común.

Su EOB le brinda información sobre cómo se pagó en su nombre una reclamación de seguro de un proveedor de salud (como un médico o un hospital).

¿Qué información está en mi explicación de beneficios?

Su EOB tiene una gran cantidad de información útil que puede ayudarlo a realizar un seguimiento de sus gastos de atención médica y servir como un recordatorio de los servicios médicos que recibió durante los últimos años.

Una EOB típica tiene la siguiente información:

• Paciente: El nombre de la persona que recibió el servicio. Esto puede ser usted o uno de sus dependientes.
• Número de identificación del asegurado: El número de identificación que le asignó su compañía de seguros. Esto debe coincidir con el número en su tarjeta de seguro.
• Numero de reclamo: El número que identifica o se refiere a la reclamación que usted o su proveedor de salud presentaron a la compañía de seguros. Junto con el número de identificación de su seguro, necesitará este número de reclamo si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud.
• Proveedor: El nombre del proveedor que prestó los servicios para usted o su dependiente. Este puede ser el nombre de un médico, un laboratorio, un hospital u otros proveedores de atención médica.
• Tipo de servicio: Un código y una breve descripción del servicio relacionado con la salud que recibió del proveedor.
• Fecha de servicio: Las fechas de inicio y finalización del servicio relacionado con la salud que recibió del proveedor. Si la reclamación es para una visita al médico, las fechas de inicio y finalización serán las mismas.
• Cargo (también conocido como cargos facturados): La cantidad que su proveedor facturó a su compañía de seguros por el servicio.

• Cantidad no cubierta: La cantidad de dinero que su compañía de seguros no le pagó a su proveedor. Junto a esta cantidad, puede ver un código que da la razón por la que al médico no se le pagó una cierta cantidad. Una descripción de estos códigos generalmente se encuentra en la parte inferior de la EOB, en la parte posterior de su EOB o en una nota adjunta a su EOB. Las aseguradoras generalmente negocian las tasas de pago con los médicos, por lo que la cantidad que termina siendo pagada (incluidas las partes pagadas por la aseguradora y el paciente) suele ser inferior a la cantidad que el proveedor factura. La diferencia se indica de alguna manera en la EOB, ya sea con un monto no cubierto o con un monto total cubierto que es inferior al cargo facturado.
• Costo total del paciente: La cantidad de dinero que debe como su parte de la factura. Esta cantidad depende de los requisitos de desembolso de su plan de salud, como un deducible anual, copagos y coseguro. Además, es posible que haya recibido un servicio que no esté cubierto por su plan de salud, en cuyo caso usted es responsable de pagar el monto total.

La información adicional puede incluir la cantidad del pago efectuado a su proveedor y la cantidad de su deducible anual y el monto máximo de gastos de bolsillo que se han alcanzado.

Dependiendo de la EOB de su compañía de seguros, el orden de la información puede variar.

Un ejemplo de una EOB:Frank F. es un hombre de 67 años con diabetes tipo 2 y presión arterial alta. Está inscrito en un plan Medicare Advantage y consulta a su médico cada tres meses para realizar un seguimiento de su diabetes. Seis semanas después de su última visita, Frank recibió una EOB con la siguiente información:

• Paciente: Frank f.
• Número de identificación del asegurado: 82921-804042125-00 - Número de identificación del plan Medicare Advantage de Frank
• Numero de reclamo: 64611989: el número asignado a este reclamo por el plan Medicare Advantage de Frank
• Proveedor: David T. MD - el nombre del médico de atención primaria de Frank
• Tipo de servicio: Visita a la oficina de seguimiento
• Fecha de servicio: 21/11/09 - el día que Frank tuvo una visita a la oficina con el Dr. David T.
• Cargar: $ 135.00 - la cantidad que el Dr. David T. facturó al plan Medicare Advantage de Frank
• Cantidad no cubierta: $ 70.00 - el monto de la factura del Dr. David T que el plan de Frank no pagará. El código al lado de este era 264, que se describió en la parte posterior de la EOB de Frank como "Sobre lo que permite Medicare"
• Costo total del paciente: $ 15.00 - Copago de la visita a la oficina de Frank
• Monto pagado al proveedor: $ 50.00: la cantidad de dinero que el Plan Medicare Advantage de Frank le envió al Dr. David T.

Algunas matemáticas: Se permite al Dr. David T. $ 65 (su cargo de $ 135 menos el monto no cubierto de $ 70.00 = $ 65.00). Recibe $ 15.00 de Frank y $ 50.00 de Medicare.

¿Por qué es importante su explicación de beneficios?

Los consultorios médicos, los hospitales y las compañías de facturación médica a veces cometen errores de facturación. Tales errores pueden tener consecuencias financieras molestas y potencialmente graves a largo plazo.

Su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo detenidamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se está facturando, la cantidad que recibió su médico y su participación son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente enumerados y codificados.

Para obtener más información sobre por qué su EOB es importante y cómo encontrar y evitar errores de EOB, lea:

• Explicación de beneficios: cómo evitar errores en su EOB

Para obtener información sobre cómo los médicos, hospitales y compañías de seguros usan códigos en las EOB y los formularios de reclamo, lea:

• Aprenda sobre los códigos de seguro para evitar errores de facturación

Un consejo del Dr. Mike: Su EOB debe tener un número de teléfono de servicio al cliente. No dude en llamar a ese número si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la información en la EOB.