Cómo evitar errores en su explicación de beneficios

Una Explicación de Beneficios (EOB) es un formulario o documento que puede ser enviado por su compañía de seguros varios meses después de que recibió un servicio de atención médica que fue pagado por la compañía de seguros.

Su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo detenidamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se está facturando, la cantidad que recibió su médico y su participación son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente enumerados y codificados.

Muchos consultorios médicos, hospitales y compañías de facturación médica cometen errores de facturación. Tales errores pueden tener consecuencias financieras molestas y potencialmente graves a largo plazo. Una EOB también puede ser una pista para el fraude de facturación médica. Es posible que su compañía de seguros esté pagando los servicios facturados en su nombre que usted no recibió.

Ejemplos de errores en su EOB

Doble facturaciónMary J. visitó a su médico de atención primaria (PCP) y se realizó una radiografía de tórax debido a una tos crónica. Su PCP envió la radiografía a un radiólogo para que la leyera. El mes siguiente, Mary recibió su EOB y una factura del radiólogo. Cuando miró su EOB, notó que tanto su PCP como el radiólogo facturaron a su compañía de seguros para que le leyera la radiografía. La compañía de seguros rechazó la reclamación del radiólogo.

María correctamente no le pagó al radiólogo. Ella llamó a su compañía de seguros para solucionar el problema. Este error fue cometido por la compañía de facturación de su PCP.

Error de cálculo de su monto de coseguroRobert M. tuvo una cirugía ambulatoria en su mano. Él está en una PPO y paga un coseguro del 20% para los procedimientos ambulatorios. Después de la cirugía, se le envió una factura de la compañía de facturación del cirujano por $ 1000, el 20% de la factura de $ 5000 del cirujano. Sin embargo, cuando Robert recibió su EOB, notó que aunque el cirujano facturó $ 5000, el plan de salud de Robert le pagó solo $ 3000.

Robert hizo los cálculos y pensó que debería pagar el 20% de los $ 3000, no el 20% de los $ 5000. Su plan de salud confirmó que era correcto y Robert pudo pagar $ 600 en lugar de $ 1000.

Diagnóstico o procedimiento incorrectoBetsy D. fue a su PCP por un dolor de garganta. Cuando recibió su EOB, se dio cuenta de que, en lugar de facturar un cultivo de garganta, el consultorio de su médico había facturado erróneamente un análisis de sangre para la diabetes. El programa de computadora utilizado por la compañía de facturación de su médico puso automáticamente un diagnóstico de diabetes, que Betsy no tiene.

Aunque no hubo un error financiero, Betsy muy sabiamente llamó a su plan de salud y al consultorio del médico para corregir el error de diagnóstico. En el futuro, si quería comprar un seguro de salud, se le podría negar porque le habían diagnosticado diabetes. O, si no se deniega, un nuevo plan de salud podría imponer un período de espera por condición preexistente.

Fraude de seguros y robo de identidad médicaAparte de tener la presión arterial alta bien controlada, Jerry R.goza de excelente salud y disfruta jugando al golf en su comunidad de jubilados de Florida. Está inscrito en Medicare regular y visita a su médico dos o tres veces al año. Jerry recibió una EOB que indicaba que había recibido una silla de ruedas, una cama de hospital para uso doméstico y una máquina portátil para ayudarlo a respirar.

Jerry llamó al consultorio de su médico para confirmar que su médico no había facturado incorrectamente a otro paciente. La enfermera en el consultorio de su médico le dijo a Jerry que probablemente era un fraude de Medicare y que ella le dio un número de alerta de fraude para que llamara. Jerry compartió su documentación con la oficina local de Medicare.

Cambio de planes de saludMartha S. recientemente cambió de trabajo y tuvo que cambiar los planes de salud. Una semana después de cambiarse, tuvo una visita al médico para un seguimiento de su colesterol alto. Junto con su visita a la oficina, Martha también tuvo algunos análisis de sangre. Se sorprendió cuando recibió una EOB que indicaba que las reclamaciones del médico y del laboratorio por sus servicios fueron denegadas. Martha notó que la EOB no era de su nuevo plan de salud.

Martha llamó al consultorio de su médico y descubrió que la oficina de facturación no había actualizado su información y había facturado a su plan de salud anterior.

Revisar cada EOB y factura médica

Primero, asegúrese de recibir una EOB después de cada visita a su médico u otro proveedor de atención médica. Cada vez que un proveedor presenta un reclamo en su nombre, su compañía de seguros debe enviarle una EOB. Llame a su plan de salud si no recibe una EOB dentro de las seis a ocho semanas de un servicio relacionado con la salud.

Cuando obtenga su EOB:Asegúrese de que las fechas y los servicios que recibió sean correctos. Si encuentra un error o no está seguro acerca de un código, llame al consultorio de su médico y pídale al empleado de facturación que le explique las cosas que no entiende.

Tenga cuidado con posibles fraudes de facturación o robo de identidad médica. Si no recibió los servicios o equipos enumerados en la EOB, comuníquese con su plan de salud.

Lea los comentarios o las descripciones de los códigos en la parte inferior o posterior de su EOB. Estas observaciones explicarán por qué su plan de salud no paga un determinado servicio o procedimiento o paga menos. Algunos comentarios comunes son:

• Proveedor fuera de la red: ha utilizado un proveedor que no está en la red de su plan de salud y es posible que el servicio no esté cubierto o esté sujeto a un coseguro
• El servicio no es un beneficio cubierto. Su seguro no cubre este servicio, como un procedimiento cosmético.
• el servicio no es médicamente necesario: su médico no ha documentado que un servicio o procedimiento fuera necesario para su salud o bienestar
• código no válido: indica que su proveedor de atención médica cometió un error de codificación, ya sea en su diagnóstico o en un procedimiento

Hay varios pasos en el proceso de completar y enviar un reclamo médico. En el camino, los humanos y las computadoras involucrados en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar al consultorio de su médico y a su plan de salud.