Cómo se determina su DRG para la facturación

Medicare y muchas compañías de seguros de salud pagan a los hospitales que usan DRG o grupos relacionados con el diagnóstico. Esto significa que el hospital recibe su pago en función del diagnóstico del paciente admitido en lugar de lo que realmente gastó cuidando al paciente hospitalizado.

Si un hospital puede tratar a un paciente mientras gasta menos dinero que el pago de DRG por esa enfermedad, el hospital obtiene una ganancia. Si, mientras trata al paciente hospitalizado, el hospital gasta más dinero que el pago de DRG, el hospital perderá dinero en la hospitalización de ese paciente. Esto tiene como objetivo controlar los costos de la atención médica al fomentar la atención eficiente de los pacientes hospitalizados.

Por qué debería importarle cómo se determina un GRD

Si es un paciente, comprender los aspectos básicos de los factores que afectan su asignación de DRG puede ayudarlo a comprender mejor su factura del hospital, lo que su compañía de seguros de salud o Medicare está pagando, o por qué se le asignó un DRG en particular.

Si usted es un médico en lugar de un paciente, comprender el proceso de asignación de un DRG puede ayudarlo a comprender cómo su documentación en el registro médico afecta al DRG y lo que Medicare reembolsará por la hospitalización de un paciente determinado. También le ayudará a comprender por qué los programadores y el personal de cumplimiento le hacen las preguntas que hacen.

Pasos para determinar un GRD

Este es un resumen simplificado de los pasos básicos que utiliza el codificador de un hospital para determinar el GRD de un paciente hospitalizado. Esto no es exactamente cómo lo hace el codificador; en el mundo real, los programadores tienen mucha ayuda de software.

1. Determinar el diagnóstico principal para el ingreso del paciente.
2. Determine si hubo o no un procedimiento quirúrgico.
3. Determine si hubo alguna condición comórbida significativa o complicaciones. Una condición comórbida es un problema médico adicional que ocurre al mismo tiempo que el problema médico principal. Puede ser un problema relacionado, o totalmente no relacionado.

Un ejemplo

Digamos anciana señoraGómez llega al hospital con el cuello femoral roto, más conocido como fractura de cadera. Ella requiere cirugía y se somete a un reemplazo total de cadera. Mientras se está recuperando de su cirugía de cadera, su problema cardíaco crónico se inflama y desarrolla una insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda. Finalmente, sus médicos ponen bajo control la insuficiencia cardíaca de la Sra. Gómez, se está recuperando bien y está ingresada en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados para recibir terapia física intensiva antes de regresar a casa.

El principal diagnóstico de la señora Gómez sería una fractura del cuello del fémur. Su procedimiento quirúrgico está relacionado con su diagnóstico principal y es un reemplazo total de cadera. Además, tiene una condición comórbida importante: insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda.

Cuando el codificador conecta toda esta información al software, el software escupirá un DRG de 469, titulado "Reemplazo de la articulación mayor o reajuste de la extremidad inferior con MCC".

Más sobre el Paso 1: Diagnóstico principal

La parte más importante de la asignación de un GRD es obtener el diagnóstico principal correcto. Esto parece simple pero puede ser difícil, especialmente cuando un paciente tiene varios problemas médicos diferentes al mismo tiempo. Según CMS, "el diagnóstico principal es la condición establecida después del estudio para que sea el principal responsable de la admisión".

El diagnóstico principal debe ser un problema que estuvo presente cuando fue ingresado en el hospital; no puede ser algo que se desarrolló después de su admisión. Esto puede ser complicado ya que a veces su médico no sabe lo que realmente está mal contigo cuando te ingresen en el hospital. Por ejemplo, tal vez haya ingresado en el hospital con dolor abdominal, pero el médico no sabe qué está causando el dolor. Le toma un poco de tiempo determinar que usted tiene cáncer de colon y que el cáncer de colon es la causa de su dolor. Dado que el cáncer de colon estuvo presente al momento de la admisión, aunque el médico no sabía qué le estaba causando el dolor cuando ingresó, el cáncer de colon puede asignarse como su diagnóstico principal.

Más sobre el Paso 2: Procedimiento quirúrgico

A pesar de que esto parece ser corto y seco, como la mayoría de las cosas sobre el seguro de salud y Medicare, no lo es. Hay un par de reglas que determinan si y cómo un procedimiento quirúrgico impacta un GRD.

Primero, Medicare define lo que cuenta como un procedimiento quirúrgico con el propósito de asignar un GRD y lo que no cuenta como un procedimiento quirúrgico. Algunas cosas que parecen procedimientos quirúrgicos para el paciente que se realiza el procedimiento no cuentan como un procedimiento quirúrgico al asignar su GRD.

En segundo lugar, es importante saber si el procedimiento quirúrgico en cuestión se encuentra en la misma categoría de diagnóstico principal que el diagnóstico principal. Cada diagnóstico principal es parte de una categoría de diagnóstico importante, basada aproximadamente en sistemas corporales. Si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico está dentro de la misma categoría de diagnóstico principal que su diagnóstico principal, su DRG será diferente si Medicare considera que su procedimiento quirúrgico no está relacionado con su diagnóstico principal. En el ejemplo anterior con la Sra. Gómez, Medicare considera que la cirugía de reemplazo de cadera y la fractura de cadera están en la misma categoría de diagnóstico principal.

Más sobre el Paso 3: Condiciones Comórbidas y Complicaciones

Ya que usa más recursos y es probable que cueste más para cuidar a un paciente como la Sra. Gomez que tiene una fractura de cadera y una insuficiencia cardíaca congestiva aguda que a un paciente con una cadera rota y sin otros problemas, muchos DRG toman esto en cuenta. Medicare incluso distingue entre afecciones comórbidas importantes como insuficiencia cardíaca congestiva aguda o sepsis, y afecciones comórbidas no tan importantes como un brote agudo de EPOC crónica porque las afecciones comórbidas mayores requieren más recursos para tratar que las afecciones comórbidas no tan importantes.. En casos como este, puede haber tres DRG diferentes, conocidos como tripletes DRG:

1. Un DRG de menor pago para el diagnóstico principal sin condiciones o complicaciones concomitantes.
2. Un DRG de pago medio para el diagnóstico principal con una condición comórbida no tan importante. Esto se conoce como un DRG con un CC o undoomorbid doondicion
3. Un DRG mejor pagado para el diagnóstico principal con una condición comórbida mayor, conocido como DRG con un MCC o metroajor doomorbid doondicion

Si usted es un médico que recibe preguntas del codificador o del departamento de cumplimiento, muchas de estas preguntas estarán dirigidas a determinar si el paciente fue tratado por CC o MCC durante su estadía en el hospital, además de ser tratado por el director diagnóstico.

Si usted es un paciente que está viendo su factura o explicación de beneficios y su compañía de seguro de salud paga las hospitalizaciones basadas en el sistema de pago de DRG, verá esto reflejado en el título del DRG que le asignaron. Un título de DRG que incluye "con MCC" o "con CC" significa que, además de tratar el diagnóstico principal para el que fue admitido, el hospital también utilizó sus recursos para tratar una condición comórbida durante su hospitalización.