¿Pagará el seguro médico la cirugía electiva?

¿Piensa que el seguro de salud no pagará la cirugía electiva? Incorrecto. Seguro de salud será pagar por cirugia electiva De hecho, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados en los Estados Unidos son cirugías electivas; la mayoría son pagados, al menos en parte, por el seguro de salud. Incluso Medicare y Medicaid pagan por cirugía electiva.

El problema es que la mayoría de los planes de salud solo pagarán por una cirugía electiva que es médicamente necesario y la opinión de su aseguradora de salud sobre lo que es médicamente necesario puede diferir de la opinión de su cirujano.

Por qué el tema de la cobertura de la cirugía electiva confunde a las personas

La gente piensa que el seguro de salud no paga la cirugía electiva porque confunde el término "electivo" con el término "no es médicamente necesario". No son lo mismo.

Una cirugía electiva es un procedimiento quirúrgico que puede optar por someterse o elegir (electo) no tener. Algunas cirugías electivas son médicamente necesarias; algunos no lo son

Cada plan de salud tendrá una definición ligeramente diferente de médicamente necesario. Sin embargo, en general, un procedimiento quirúrgico médicamente necesario:

• Trata o diagnostica una enfermedad, lesión, deformidad, enfermedad o síntomas significativos, como dolor intenso.
• Puede ser requerido para que su cuerpo funcione de la manera en que se supone que funciona, o lo más cerca posible.

Ejemplos de cirugía electiva y cirugía médicamente necesaria

• Electivo y Médicamente Necesario. Usted tiene artritis de rodilla severa. Has probado tratamientos como inyecciones en las articulaciones, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e incluso has perdido algo de peso. Tienes dificultad para subir y bajar las escaleras de tu porche delantero. Su cirujano ortopédico dice que necesita un reemplazo de rodilla. Programa la cirugía para el próximo mes de septiembre porque sus nietos vendrán de visita durante el verano y no querrá recuperarse durante la visita.
  • La cirugía es médicamente necesaria porque la necesita para permitir que la rodilla funcione lo más cerca posible de la forma en que debe funcionar. La cirugía es electiva porque puede optar por retrasarla hasta septiembre, elegir tenerla la próxima semana o optar por renunciar por completo y simplemente cojear y sentir dolor. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía.
• No electivo y médicamente necesario. Te dispararon en el cuello en un accidente de caza. Está perdiendo una gran cantidad de sangre y tiene problemas para mantener su vía aérea. Lo llevan en helicóptero al centro de traumatología, donde lo llevan rápidamente a la cirugía.
  • Esta cirugía de emergencia no fue electiva. Si hubieras elegido renunciar a la cirugía, habrías muerto, rápidamente. La cirugía no pudo haber sido pospuesta. De hecho, tuviste la suerte de haber llegado vivo al quirófano. La cirugía fue médicamente necesaria para controlar el sangrado, proteger las vías respiratorias y reparar el daño causado por la herida de bala. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía, aunque, dependiendo de las circunstancias del accidente, también puede haber alguna duda sobre la responsabilidad del tirador.
• Electivo pero no médicamente necesario. Estás viendo signos de envejecimiento y no te sientes bien con tu aspecto. Has probado Botox y rellenos dérmicos, pero sientes que puedes lucir mejor. El cirujano plástico sugiere que un lifting completo es el único procedimiento que puede producir el efecto que usted desea. Lo programas para el próximo mes.
  • El estiramiento facial no es médicamente necesario porque su cara funciona bien. Puede cerrar y abrir sus párpados correctamente, llevar comida a la boca y mantenerla allí. El estiramiento facial es electivo porque puede elegir tenerlo o elegir no tenerlo. La mayoría de los planes de salud negarían esta cirugía. Es probable que tengas que pagar por ti mismo.

La mayoría de los planes de salud cubrirán la cirugía electiva que sea médicamente necesaria, siempre y cuando siga las reglas de administración médica del plan de salud. Si su plan de salud requiere autorización previa, consígalo. Si su plan de salud requiere que use un proveedor de la red, hágalo. Si su plan de salud no está de acuerdo con que su cirugía sea médicamente necesaria, es poco probable que la pague.

Incluso cuando un plan de salud cubre una cirugía electiva, rara vez paga el 100% del costo. Un procedimiento quirúrgico electivo estaría sujeto a los arreglos de costo compartido del plan de salud, por lo que es posible que tenga que pagar un deducible o coseguro.

Areas grises

En ocasiones, un plan de salud puede cubrir la cirugía electiva, aunque no sea técnicamente necesario. Por ejemplo, la mayoría de los seguros de salud cubren la reconstrucción mamaria o la cirugía de implantes mamarios después de una mastectomía para el cáncer de mama. Muchos planes de salud cubren cirugías de esterilización como la ligadura de trompas y la vasectomía.

Algunas veces puede pensar que un procedimiento es médicamente necesario, pero el revisor de necesidades médicas de su compañía de seguro de salud no está de acuerdo. En estos casos, usted tiene el derecho de apelar esa decisión.

Ahora que sabe que el seguro de salud paga por la cirugía electiva, vea qué otros conceptos erróneos tiene sobre el seguro de salud.