12 consejos para su cuando el seguro médico no pagará

Si tiene un seguro de salud y ha necesitado atención médica importante, o en ocasiones, incluso una atención menor, es probable que haya experimentado una situación en la que la empresa no pagará. Pueden negar el monto total de una reclamación, de la mayor parte de ella. ¿Tiene que aceptar simplemente su negativa a cubrir su reclamo médico? No. En realidad hay cosas que puedes hacer. Aquí hay algunos consejos para ayudar.

Lea su póliza cuidadosamente para determinar si la reclamación fue negada legítimamente

Su compañía de seguros puede haber interpretado una cláusula en su póliza de manera diferente a como lo entiende. Respete su sentido de imparcialidad y lo que espera que cubra la póliza. Si la decisión no parece justa, es muy probable que no lo sea. Como mínimo, si se niega una reclamación, debe comunicarse con la compañía de seguros para solicitar una explicación detallada de la denegación.

Solicite ayuda a su agente de seguros o al departamento de recursos humanos

El agente de seguros en el que compró su seguro, o su administrador de beneficios en su trabajo, tiene el deber de asegurarse de que la cobertura proteja sus intereses. Póngase en contacto con ellos para obtener ayuda para impugnar cualquier denegación de reclamaciones. Dependiendo de la situación, podrán ayudarlo a comprender el proceso de reclamos y apelaciones, entender su explicación de beneficios y comunicarse con la aseguradora en su nombre.

Y si puede obtener el apoyo de sus médicos para su reclamo, tiene más posibilidades de impugnar con éxito un reclamo.

Póngase en contacto con la compañía de seguros directamente

Si su agente de seguros o el departamento de recursos humanos no pueden ayudarlo a resolver su problema en un plazo de 30 días, llame a la compañía de seguros. Sea cortés pero persistente, y siga subiendo en la escala corporativa. Asegúrese de hacer un registro detallado de todas las llamadas telefónicas, incluidos los nombres y las posiciones de todas las personas con las que habla, así como el número de referencia de la llamada (a veces denominado número de boleto) asociado con la llamada. Haga un seguimiento de cada llamada con una breve carta que indique su comprensión de las conversaciones y solicite una respuesta por escrito dentro de los 30 días.

Comience con la persona que denegó su reclamo, luego escriba al supervisor de la persona. Incluya su número de póliza, copias de todos los formularios relevantes, facturas y documentos de respaldo, y una descripción clara y concisa del problema. Debe solicitar que la aseguradora responda por escrito dentro de las tres semanas. Guarde copias de toda la correspondencia. Asegúrese de enviar las cartas por correo certificado y guarde copias de los recibos. Explique qué efectos negativos está teniendo la denegación de su reclamación. Use un tono cortés, no emocional y evite las declaraciones groseras o de culpa.

Su derecho a apelar la reclamación de denegación está protegida

Siempre que su plan de salud no tenga derechos adquiridos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio garantiza su derecho a apelar las denegaciones de reclamaciones. Tiene derecho a una apelación interna, realizada por su compañía de seguros. Pero si aún niegan su reclamo, también tiene derecho a una apelación externa independiente. Este proceso de apelación se aplica tanto a las denegaciones previas al servicio como a las posteriores al servicio, por lo que si está tratando de obtener una autorización previa para la atención que aún no ha recibido y su aseguradora rechaza su solicitud, su derecho de apelación está protegido.

Las revisiones externas pueden ser una herramienta poderosa. Como ejemplo, el Departamento de Atención Médica Administrada de California, que realiza revisiones externas independientes, anuló entre el 60 y el 80 por ciento de las denegaciones de reclamaciones que revisaron en 2016. No hay ningún daño en solicitar una apelación interna y luego escalarla a una apelación externa, y podría muy bien terminar a tu favor.

Incluso antes de que los derechos de apelación ampliados de la ACA entraran en vigencia, un estudio realizado por la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO, por sus siglas en inglés) encontró que una parte significativa de las reclamaciones apeladas terminó decidiéndose a favor del titular de la póliza (el análisis cubrió seis estados, y las apelaciones dieron lugar a resoluciones anuladas por los aseguradores en 39 a 59 por ciento de los casos).

El Departamento de Seguros de su Estado puede ayudarle

Cada estado tiene un Comisionado de Seguros que es responsable de supervisar los productos de seguros en el estado.Puede encontrar el Comisionado de Seguros y el Departamento de Seguros de su estado haciendo clic en su estado en este mapa. Ayudar a los consumidores con problemas de seguros es una parte importante del trabajo del departamento de seguros, así que no tenga miedo de pedir ayuda.

Una vez que explique su situación al representante de asistencia al consumidor, le informarán cuáles deberían ser sus próximos pasos. Sin embargo, tenga en cuenta que los departamentos estatales de seguros no regulan los planes de seguros de salud grupales autoasegurados, ya que estos están regulados por la ley federal (ERISA). Por lo tanto, si tiene cobertura bajo un plan autoasegurado patrocinado por un empleador, el departamento de seguros de su estado podrá indicarle la dirección correcta, pero es posible que no pueda participar directamente en su nombre.

Sin embargo, la disposición de la ACA para las apelaciones internas y externas se aplica a los planes de autoasegurados, siempre y cuando no sean abuelos.

Asegúrese de que la reclamación se haya codificado y presentado correctamente

En la mayoría de los casos, los asegurados no presentan reclamos a sus aseguradores. En cambio, los médicos y hospitales presentan las reclamaciones en nombre de sus pacientes. Mientras permanezca dentro de la red de su plan de seguro, el proceso de presentación de reclamaciones y, en muchos casos, el proceso de precertificación, será manejado por su médico, clínica u hospital.

Pero a veces ocurren errores. Los códigos de facturación pueden ser incorrectos o puede haber inconsistencias en la reclamación. Si recibe una explicación de los beneficios que indica que la reclamación fue denegada y que debe pagar la factura usted mismo, asegúrese de comprender por qué antes de sacar su chequera. Llame a la compañía de seguros y al consultorio médico; si puede obtener una llamada de conferencia, es incluso mejor. Asegúrese de que no haya errores en la reclamación y de que la razón de la denegación esté detallada para usted.

En ese momento, la denegación de la reclamación aún podría ser errónea, y usted todavía tiene el derecho de apelar. Pero al menos se ha asegurado de que no sea algo tan simple como un código de facturación incorrecto que esté causando la denegación de la reclamación.

Si consulta a un proveedor fuera de la red, es probable que tenga que presentar la reclamación usted mismo. El médico o el hospital pueden hacerle pagar por adelantado y luego solicitar el reembolso de su compañía de seguros; La cantidad que puede esperar recibir depende del tipo de cobertura que tenga, si ya ha alcanzado su deducible fuera de la red y los detalles específicos de sus beneficios. Asegúrese de que comprende los requisitos de su plan para presentar reclamaciones fuera de la red, ya que normalmente tienen que enviarse dentro de un período de tiempo específico (un año o dos es común).

Si no está seguro de cómo presentar el reclamo, llame a su aseguradora y pida ayuda. Y si terminas con una denegación de reclamación, llámalos y pídeles que te expliquen la razón, ya que es posible que solo sea un error en la forma en que se presentó la reclamación.

Si su tratamiento fue fuera de la red, no hay una tarifa negociada por la red que se aplique a los servicios médicos que recibió. En general, incluso si su plan de salud cubre la atención fuera de la red, querrán pagar mucho menos que las facturas del médico, y el médico no está obligado a aceptar el monto de la aseguradora como pago total (aquí es donde la facturación del saldo entra en juego). Pero si su compañía de seguros paga menos de lo que esperaba por la atención prestada, verifique cuál es la tarifa habitual para ese servicio en su área, y sepa que puede desafiar a su aseguradora si parece ser la cantidad habitual y habitual Permitir está muy por debajo de la media.

Entienda sus requisitos de desembolso

La gente a veces piensa que su reclamación ha sido denegada cuando en realidad solo tienen que pagar los costos de desembolso asociados con su cobertura. Es importante leer la explicación de los beneficios que le envía su aseguradora, ya que aclarará por qué se le pide que pague una parte o la totalidad de la reclamación.

Por ejemplo, digamos que usted tiene un plan con un deducible de $ 5,000 y no ha recibido ningún tipo de atención médica este año. Entonces obtienes una resonancia magnética, que se factura a 2,000. Suponiendo que el centro de imágenes está en la red de su plan de salud, es probable que su aseguradora tenga un descuento negociado en la red con el centro de imágenes; digamos que es de $ 1,300. Luego, la aseguradora se comunicará con usted y con el centro de imágenes que no están pagando ninguna de las facturas, porque aún no ha alcanzado su deducible. Los $ 1,300 totales se contabilizarán para su deducible, y el centro de imágenes le enviará una factura por $ 1,300.

Pero eso no significa que su reclamo fue denegado. Todavía estaba "cubierto", pero los servicios cubiertos cuentan para su deducible hasta que haya pagado el monto de su deducible, y luego están cubiertos, en su totalidad o en parte, por su seguro. Entonces, digamos que la IRM mostró un daño en su rodilla que requiere cirugía, y su aseguradora acepta que es médicamente necesario. Si la cirugía termina costando $ 30,000, su seguro pagará casi la totalidad de la factura, ya que solo tendrá que pagar otros $ 3,700 antes de alcanzar el deducible.

Después de eso, puede o no tener un coseguro para pagar antes de alcanzar el máximo de desembolso de su plan. Pero todos los servicios, incluida la IRM, aún se consideran servicios cubiertos, y la reclamación no fue denegada, aunque tuvo que pagar el costo total (negociado por la red) de la RMN.

Si todo lo demás falla, póngase en contacto con los medios de comunicación, o con un abogado

Si está seguro de que su reclamo debió haber sido cubierto y aún se está rechazando, a veces funciona comunicarse con los medios de comunicación.Ha habido numerosos casos en años recientes de denegaciones de reclamos que se revocaron una vez que los reporteros se involucran (en Kentucky y en Arizona, por ejemplo, este último es un ejemplo de facturación de saldos fuera de la red).

También puede comunicarse con un abogado, aunque los honorarios del abogado pueden hacer que este costo sea inefectivo para reclamaciones más pequeñas.

Una palabra de DipHealth

Hay otros recursos que pueden ayudarlo con información y apoyo para obtener la cobertura de atención médica y los reembolsos que merece. Puede ponerse en contacto con estos grupos para obtener más ayuda.

Coalición del Consumidor para la Atención de la Salud de Calidad1275 K St. NW, Ste. 602Washington, DC 20005Teléfono: 202-789-3606Sitio web:Consumidores para la atención de calidad1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Santa Mónica, CA 90405Teléfono: 310-392-0522Sitio web:

También es posible que desee leer el libro Fight Back & Win - Cómo obtener su HMO y seguro de salud para pagar , por William M. Shernoff, para información adicional. Esté preparado para luchar contra su reclamo negado.

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• Departamento de Salud y Servicios Humanos. Apelando decisiones del plan de salud.

• Jost, Timothy. Asuntos de salud. Implementando la reforma de salud: el proceso de apelación. 25 de julio de 2010.

• Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Planes de Salud y Beneficios: ERISA

• Oficina de Contabilidad del Gobierno. Informe al Secretario de Salud y Servicios Humanos y al Secretario de Trabajo. Seguro de salud privado. Datos de solicitud y denegaciones de cobertura. Marzo 2011.