¿Cuánto de mi cirugía cubrirá mi seguro de salud?

La noticia de que necesita una cirugía puede provocar preocupaciones inmediatas: ¿Funcionará la operación? ¿Cuánto dolor voy a soportar? ¿Cuánto tiempo tardará en recuperarse?

Es probable que las preocupaciones sobre los costos sigan de cerca. Si tiene seguro de salud, querrá saber cuánto de la cirugía puede esperar que cubra su plan.

La buena noticia es que la mayoría de los planes cubren una parte importante de los costos quirúrgicos de los procedimientos que se consideran médicamente necesarios, es decir, una cirugía para salvar su vida, mejorar su salud o evitar una posible enfermedad. Esto puede abarcar desde una apendicectomía hasta un bypass cardíaco, pero también puede incluir procedimientos como la rinoplastia (una cirugía de nariz) para corregir un problema respiratorio.

Aunque la mayoría de las cirugías estéticas no están cubiertas por el seguro, algunas operaciones se consideran médicamente necesarias cuando se realizan en conjunto con una cirugía que mejora la salud. Un buen ejemplo es la realización de implantes mamarios durante o después de la cirugía de cáncer de mama.

La cobertura varía según el asegurador

Cada plan de salud es diferente. Para educarse mejor acerca de las ramificaciones financieras de su cirugía, su tarea tiene dos partes:

• Pídale a su cirujano un desglose de lo que normalmente cuesta su procedimiento y qué preparación, atención y suministros serán necesarios. Tenga en cuenta que los hospitales y los médicos a veces no pueden proporcionar estimaciones precisas, ya que no necesariamente saben con qué se encontrarán después de comenzar el procedimiento. Pero cuantas más preguntas hagas, más información tendrás.
• Lea el resumen que recibió cuando se inscribió en su plan. Dentro de este folleto, las compañías de seguros suelen enumerar los costos de atención cubiertos y excluidos. Póngase en contacto con su compañía de seguros de salud si no tiene esta información.

Otros artículos añaden al costo

El costo financiero de la cirugía se extiende más allá del costo de un procedimiento individual. Otros costos pueden incluir:

• Pruebas preoperatorias, como análisis de sangre y rayos X, que ayudan a su médico a prepararse para la cirugía y / o le aseguran su estado físico.
• El uso de la sala de operaciones o el entorno para la cirugía, que tiene un costo por hora o por procedimiento.
• Co-cirujanos o auxiliares quirúrgicos (incluidos médicos y / o enfermeras) que ayudan en la sala de operaciones.
• Es posible que necesite sangre, plasma u otro soporte biológico para mantener su condición estable.
• Anestesia, medicamentos intravenosos y / o el (los) médico (s) necesarios para proporcionarla.
• La tarifa del cirujano, que generalmente es independiente de la tarifa por la cirugía real.
• Equipo médico duradero. Esto incluye cosas como muletas o aparatos ortopédicos que podrían ser necesarios después de su cirugía.
• La sala de recuperación o área en la que se le cuida después de la cirugía.
• Su estadía en el hospital si necesita atención hospitalaria.
• Atención o terapia de enfermería a tiempo parcial que pueda necesitar durante su recuperación en el hogar.

Dependiendo de su seguro, cada uno de estos elementos puede tener diferentes niveles de cobertura. Es útil familiarizarse con lo que puede ser excluido. Ciertos servicios asociados con la cirugía (por ejemplo, la anestesia y la estadía en el hospital) tienen más probabilidades de estar cubiertos que otros (como la atención domiciliaria).

Entienda la red de su plan de seguro

Además, es importante comprender si todos los proveedores que participan en su atención forman parte de la red de su aseguradora. Es posible que haya elegido un hospital y un cirujano que estén dentro de la red con su plan, pero es probable que haya otros proveedores involucrados en su cirugía. Los cirujanos asistentes, radiólogos, anestesiólogos y proveedores de equipos médicos duraderos son algunos ejemplos de proveedores que podrían no estar en la red de su plan, a pesar del hecho de que están brindando atención en un hospital que está en su red y trabajando con usted. red cirujano.

En algunos casos, es posible que ni siquiera sepa que un proveedor fuera de la red estuvo involucrado, por ejemplo, si se proporciona el tratamiento mientras se encuentra bajo anestesia. Pero eso no necesariamente evitará que se quede con una factura fuera de la red, además de los cargos dentro de la red que esperaba.

Algunos estados han promulgado leyes o regulaciones para proteger a los pacientes de la facturación sorpresa de saldos en situaciones como esta (es decir, cuando el paciente recibe tratamiento en un hospital de la red, pero algunos de los proveedores que participan en la atención están fuera de la red).

Y el gobierno federal implementó algunas protecciones adicionales (a partir de 2018) para los planes que se venden en los intercambios de seguros de salud. Para estos planes, se requiere que las compañías de seguros cuenten los cargos fuera de la red de los proveedores auxiliares en una instalación dentro de la red para el límite de desembolso dentro de la red del paciente (a menos que la compañía de seguros le envíe una notificación adecuada al paciente, en antes de la cirugía, los costos fuera de la red pueden incurrirse y no se contabilizarán para el límite de gastos de bolsillo dentro de la red del paciente). Pero los planes que no cubren en absoluto la atención fuera de la red no están sujetos a esta regla. Por lo tanto, si tiene una HMO o EPO que no cubre la atención fuera de la red, el monto que le facturen los servicios complementarios por parte de un proveedor fuera de la red no se contabilizará para su red fuera de la red. tapa de bolsillo.

Y aunque las aseguradoras tienen que contar los costos fuera de la red hacia el límite de gastos de bolsillo dentro de la red en estas situaciones, el paciente todavía es responsable de los costos y aún puede ser facturado por el costo de la cuenta proveedor de red.

Como resultado, la carga recae en el paciente al doble y al triple control del estado de la red de todas las personas que podrían estar involucradas en la cirugía. Le conviene sentarse con alguien del departamento de facturación y hacer muchas preguntas. Averigüe sobre el estado de la red de los proveedores que pueden participar en su cirugía detrás de escena (por ejemplo, el radiólogo que leerá sus exámenes, el laboratorio que procesará sus pruebas, el anestesiólogo, el proveedor de equipo médico duradero, etc.). Obtenga una confirmación por escrito de que estos proveedores están dentro de la red. Si no lo están, pregúntele al hospital si se puede usar un proveedor dentro de la red.

Si eso no es posible, puede considerar cambiarse a un hospital y / o cirujano diferente para evitar una factura fuera de la red. Si resulta que no hay opciones para una cirugía dentro de la red en su área, puede comunicarse con su compañía de seguros, antes de la cirugía, para ver si resolverán un acuerdo temporal dentro de la red con los proveedores. Quien participará en su cirugía.

Cuando llega el proyecto de ley

Incluso con este conocimiento, comprender la factura de su hospital puede ser un desafío. Los formatos pueden variar, pero puedes esperar ver:

• Cargos totales
• Pago total del seguro, si su plan ha revisado los cargos antes de recibir la factura
• Ajuste total del seguro: el monto descontado por el hospital bajo su contrato con el asegurador
• Descuentos totales para pacientes, un descuento opcional que el hospital puede extender a un paciente (consulte con la oficina de negocios del hospital)
• Cantidad total debida por el paciente

Tenga en cuenta que puede recibir más de una factura, ya que los distintos proveedores que participan en su atención pueden facturar por separado. En cada caso, también debe recibir una explicación de los beneficios (EOB) de su compañía de seguros, que muestre cómo la factura fue procesada por la aseguradora. No pague una factura hasta que esté seguro de que la comprende y de que su aseguradora ya la haya procesado.